Het gebruik van heparine-natrium-oplossing versus taurolidine-citraat-heparine-oplossing voor het afsluiten van een centraal veneuze katheter bij kinderen.

Upload 7 januari 2021.
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on email
Share on print
0 stemmen

Algemene Gegevens

Auteurs

  • Rhona Cijnssen

Autorisators
Nog geen autorisators.

Stap 1: Ask

Klinische Onzekerheid

Klinisch Scenario

In het Amalia kinderziekenhuis worden alle soorten centraal veneuze katheters (CVK) afgesloten met een heparine-natrium (HN)-oplossing (200IE/ml), met uitzondering van patiënten die langdurig TPV krijgen. Bij hen is de HN-oplossing vervangen met een taurolidine 2%-oplossing. De vraag is ontstaan of het beter is om bij alle kinderen de HN-oplossing te vervangen door een taurolidine-oplossing. Uit praktijkervaring bleek dat kortdurend afsluiten van de CVK met een taurolidine-oplossing minder CRBSI’s veroorzaakte en een gelijk aantal occlusies. Echter bleek dat langdurig afsluiten een toename in het aantal occlusies van de CVK veroorzaakte, in vergelijking met afsluiten met een HN-oplossing. Hierdoor is de klinische vraag ontstaan of een taurolidine-citraat-heparine-oplossing (THC-oplossing) een meer geschikte katheter-lock zou zijn, gekeken naar de incidentie van CRBSI’s én occlusies bij kinderen met een CVK.
Beoordeling
Nog niet beoordeeld.

PICO

  • P: Kinderen (0-18 jaar) met een CVK in situ.
  • I: Afsluiten van de CVK met een taurolidine-citraat-heparine-oplossing.
  • C: Afsluiten van de CVK met een heparine-natrium-oplossing.
  • O:Incidentie van katheter gerelateerde bloedbaaninfecties; Lijnobstructies en occlusies van de CVK;
Beoordeling
Nog niet beoordeeld.

Vraag

Wat is het effect van het afsluiten van centraal veneuze katheters met een taurolidine-heparine-citraat-oplossing in vergelijking met heparine-natrium-oplossing op de incidentie van katheter-gerelateerde bloedbaaninfecties, lijnobstructies en de kosten van zorg bij kinderen?
Beoordeling
Nog niet beoordeeld.

Stap 2: Acquire

Zoekstrategie

De zoekstrategie (bijlage 1) is op 3 augustus 2020 uitgevoerd in PubMed. Dit leverde 31 hits op (n=31). Na het toepassen van het filter publicatiedatum na 2010 bleven er nog 28 hits over (n=28). De relevantie van deze artikelen is allereerst beoordeeld op basis van de titel en abstract. Artikelen werden geïncludeerd wanneer 1) een TCH-oplossing als afsluitoplossing werd vergeleken met een HN-oplossing en 2) het level of evidence hoger was dan niveau B. Hierna bleven 6 artikelen over. Deze artikelen zijn beoordeeld op basis van de full-tekst. De artikelen van Al-ali et al. (2018) en Reidenberg et al. (2017) werden uitgesloten omdat de vergelijking met de HN-oplossing ontbrak. Het artikel van Gabriel (2020) werd uitgesloten omdat het level of evidence te laag was. Daarnaast werd enkel het artikel van Gudiol et al. (2020) geïncludeerd, omdat dit artikel uit 2020 de studieresultaten van Gudiol et al. (2018) en aanvullende data presenteert. Vanuit de zoekstrategie werden twee artikelen (Gudiol et al., 2020; Tribler et al., 2017) geincludeerd, daarnaast werd met behulp van de sneeuwbalmethode het artikel van Solomon et al. (2011) geïncludeerd. Uiteindelijk zijn er 3 artikelen geïncludeerd in deze CAT. Zoekstrategie: (((child OR child [TIAB] OR "Child"[Mesh] OR "Child, Preschool"[Mesh] OR infant OR infant [TIAB] OR "Infant"[Mesh] OR children OR children [TIAB] OR "Adolescent"[Mesh] OR adolescent OR adolescent [TIAB] OR newborn OR "Infant, Newborn"[Mesh] OR Newborn [TIAB] OR patient) AND (Heparin OR "Heparin"[Mesh])) AND (taurolidine-citrate-heparin lock OR Taurolidine-based catheter lock OR taurolidine-citrate-heparin solution OR Taurolidine Lock Solutions OR Taurolidine)) AND (PAC OR port a cath OR picc line OR "Central Venous Catheters"[Mesh] OR Central Venous Catheters OR CRBSI)
1: Medline (PubMed) (03-08-2020)
Filters: publicatiedatum na 2010
: 28 hits, waarvan 3 geïncludeerd.

Stap 3: Appraise

Methodologie

Alle geïncludeerde studies zijn gerandomiseerde, dubbel geblindeerde, placebo gecontroleerde interventie studies, waar enkele methodologische kanttekeningen bij geplaatst moeten worden. Er was sprake van beperkte groepsgroottes (n=41, n=141, n=174) (Tribler et al., 2017; Gudiol et al., 2020; Solomon et al., 2011). Tribler et al. (2017) omvatte echter wel een groot aantal katheterdagen per patiënt (n=1934). De uitkomstmaten van Tribler et al. (2017) en Solomon et al. (2011) zijn gestandaardiseerd, in tegenstelling tot de uitkomsten van Gudiol et al. (2020). De kwaliteit van de geïncludeerde artikelen was gemiddeld tot hoog (niveau A2) en hierdoor was er weinig kans op bias.
Tribler et al. (2017) hanteren CRBSI’s als uitkomstmaat, maar Gudiol et al. (2020) (wel secundair) en Solomon et al. (2011) hanteren respectievelijk bacteriële kolonisatie van de lijn en bacteriëmie als uitkomstmaat. De artikelen geven hiermee wel relevante informatie, maar beantwoorden niet direct de onderzoeksvraag.
Bij alle geïncludeerde studies is er sprake van een laag aantal events van CRBSI’s. Dit zou veroorzaakt kunnen zijn door het Hawthrone effect (Tribler et a., 2017), omdat bij de gehele onderzoekspopulatie werd geflusht met NaCl 0,9% voorafgaand aan het afsluiten met een HN- danwel TCH-oplossing. De aanname is dat dit effect voor beide groepen gelijk was door de dubbele blindering.

Resultaten

Primaire uitkomstmaten

CRBSI’s
Gudiol et al. (2020) beschreven verminderde incidentie van CRBSI’s in de TCH-groep in vergelijking met de HN-groep. Echter, vanwege de lage incidentie CRBSI’s werd dit niet significant aangetoond (95% CI = 0.34-9.68). Tevens beschreven zij een niet significante reductie van bacteriële kolonisatie van de CVK groep (95% CI = 0.11-1.52). Tribler et al. (2017) toonden een significant verschil tussen de TCH- en HN- groep (95%CI = 0.4-2.07: p=0.005). Solomon et al. (2011) toonden een marginaal niet significant verschil in de tijd tot de eerste bacteriemie tussen alle groepen (p=0.06) en een significant verschil in het aantal bacteriëmieën tussen de TCH-, TC- en HN-groep (p<0.001), respectievelijk 1.33, 1.22 en 3.25/1000 katheterdagen.

Lijnobstructies en occlusies
Solomon et al. (2011) beschreven een significant verschil in de tijd tot de eerste noodzaak van een trombolyse behandeling tussen de drie groepen (p <0.001), met een hazard ratio van TCH – HN is 1.4 (95% CI 0.5-3.9: p=0.5), van TCH – TC 0.2 (95% CI 0.06-0.5: p<0.001) en van TC – HN is 5.9 (95% CI 2.2-16.2: p<0.001).

Secundaire uitkomstmaten

Kosten van zorg
De kosten van zorg voor de TCH-groep waren bijna 3 keer lager dan voor de HN-groep. Respectievelijk €2347,70/behandeljaar versus €6743,90/behandeljaar (Tribler et al., 2017). Dit verschil komt voornamelijk voort uit een reductie van behandeldagen ten gevolge van CRBSI’s.
Katheter-gerelateerde complicaties
Tevens beschreven Tribler et al. (2017) een significant lager aantal infecties van de uittredeplaats in de TCH groep (95% CI: 0.13, 1.25) en de HN groep (95% CI 0.72-3.0: P=0.007), geen significant verschil in mechanische CVK complicaties tussen TCH groep (95% CI 0.27-1.6) en de HN groep (95% CI 0.47-2.44;p=0.395) én een tendens voor langere katheter survival in de interventie groep (p=0.061). Solomon et al. (2011) beschreven een marginaal niet significant verschil in het aantal niet-electieve lijn verwijderingen tussen alle groepen (p=0.1).

Bijwerkingen
Het artikel van Tribler et al. (2017) beschrijft gegevens over het optreden van bijwerkingen. 55% (n=11) van de patiënten in de interventie groep ervaarde niet ernstige bijwerkingen, zoals: een metalen smaak in de mond (40%, n=8), tinteling in het oropharyngeaal gebied, handen of op de borst (15%, n=3), of misselijkheid of braken (10%, n=2). In de controlegroep werd bij slechts 9.5% (n=2) van de patiënten bijwerkingen gerapporteerd, zoals reflux of maagzuur (4.8%, n=1) , of tinteling in oropharyngeaal gebied, handen of op de borst (4.8%, n=1).
Er werd geen hypersensitiviteit voor de TCN-oplossing gerapporteerd. In totaal trok 7.3% (n=3) van de patiënten zich terug uit de studie vanwege bijwerkingen, waarvan 2 patiënten uit de TCH groep. De tevredenheid was gelijk in beide groepen.

Stap 4: Apply

Conclusie

Deze CAT toont aan dat het afsluiten van de CVK bij kinderen met een TCH-oplossing leidt tot minder CRBSI’s en bacteriëmieën en een vergelijkbare hoeveelheid lijnobstructies en occlusies van de CVK in vergelijking met afsluiten met een HN-oplossing (Tribler et al., 2017; Gudiol et al., 2020; Solomon et al., 2011). Het afsluiten met een TCH-oplossing leidt wel tot significant minder lijnobstructies en occlusies in vergelijking met het afsluiten met een TC-oplossing. Tevens resulteert het gebruik van een TCH-oplossing in een significante vermindering van kosten van zorg, omdat er minder behandeldagen nodig zijn als gevolg van CRBSI’s én zijn de gerapporteerde bijwerkingen vrijwel gelijk aan de HN-oplossing (Tribler et al., 2017).

Aanbeveling

Het is aan te bevelen een TCH-oplossing te gebruiken voor het afsluiten van een CVK bij kinderen in plaats van een HN-oplossing, omdat het gebruik van een TCH-oplossing minimaal vergelijkbare resultaten geeft op lijnobstructies/-occlusies en bijwerkingen, maar ook significant betere resultaten geeft wat betreft CRBSI’S en de kosten van zorg. Echter, twee van de drie geïncludeerde onderzoeken specificeerde niet welke diameter CVK er gebruikt werd en hierdoor is niet eenduidig te zeggen of resultaten direct kunnen worden toegepast bij CVKs van alle diameters. Derhalve wordt aanbevolen om kritisch te overwegen of de resultaten toegepast kunnen worden bij deze doelgroep.

De resultaten zijn enkel gebaseerd op centraal veneuze katheters en niet op perifeer ingebrachte centraal veneuze catheters (PICC). Door experts dient gekeken te worden of de gevonden resultaten ook toepasbaar zijn voor deze catheters.
De toepassing van TCH-oplossing wordt in de geïncludeerde studies enkel onderzoeken bij volwassen patiënten. Echter, de toepassing van taurolidine-citraat (Taurocept®) is reeds succesvol onderzocht bij kinderen (Dumichen, Seeger, Lode, Kühl, & Ebell, 2012) en daarom lijken er geen bezwaren te bestaan voor het gebruik van een combinatie oplossing (TCH) bij kinderen.
Alle geïncludeerde studies beschrijven dat de werkwijze voor het aanbrengen van het katheterslot niet gestandaardiseerd is. Ter preventie van katheter gerelateerde bloedbaaninfecties verdienen zowel de methode van afsluiten, de verzorging van de uittredeplaats en andere handelingen rondom de CVK nadrukkelijk de aandacht in aanvullend onderzoek. Deze CAT geeft namelijk geen uitsluitsel bij welke afsluitduur de TCH-oplossing het meest effectief is. Daarbij dient ook gekeken te worden naar het interval waarop de CVK doorgespoten moet worden en of het noodzakelijk is om de CVK onder positieve druk af te sluiten.

Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk.

Het huidige protocol binnen het Amalia kinderziekenhuis geeft aan dat centraal veneuze katheters dienen te worden afgesloten met een heparine-natrium-oplossing. Naar aanleiding van de resultaten van deze CAT heeft het de sterke voorkeur dit protocol aan te passen naar het gebruik van een taurolidine-citraat-heparine oplossing voor alle CVKs binnen het Amalia kinderziekenhuis. De aanpassing van het protocol gebeurt in samenspraak met meerdere stakeholders zoals o.a. stafartsen, protocol beheerders, stafmedewerkers kwaliteit en verpleegkundig wetenschappers. Waarbij beoordeeld dient te worden of deze interventie ook bij PICC lijnen toegepast moet worden.

Bronvermelding

    Al-ali, F., Hamdy, A., Harnad, A., Elsayed, M., Zafar Iqbal, Z., Elsaved, A., . . . Fawzy, A. (2018). Safety and efficacy of taurolidine/urokinase versus taurolidine/heparine as a tunneld catheter lock solution in hemodialysis patients: a prospective, randomised, controlled study. Nephrol Dial Transplant. Dumichen, M. J., Seeger, K., Lode, H. N., Kühl, J. S., & Ebell, W. (2012). Randomized controlled trial of taurolidine-citrate versus heparin as catheter lock solution in paediatric patients with haematological malignancies. The journal of hospital infections. Gabriel, J. A. (2020). Catheter lock solutions to prevent CVAD-related infection. Britisch journal of nursing. Gudiol, C., Nicolae, S., Royo-Cebrecos, C., Aquilar-Guisado, M., Montero, I., Martin-Ghandul, C., . . . Carratala, J. (2018). Administration of taurolidine-citrate lock solution for prevention of central venous catheter infection in adult neutropenic haematological patients: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial (TAURCAT). Bio medical central. Heijma, I., Bakker, I., & Storm, M. (2019). Vermindert het op slot zetten van een CVK-lumen met taurocept(R) de kans op lijngerelateerde infecties? Nursing, 9. Reidenberg, B., Warner, C., Polsky, B., Castanheira, M., Shelin, A., Stalleicken, D., & Pfaffle, A. (2017). Postmarketing experience with Neutrolin® (taurolidine, heparin, calcium citrate) catheter lock solution in hemodialysis patients. Clinical microbiology infectious diseases.

    Hulp nodig?

    Op zoek naar een EBP-expert om te helpen met het formuleren van een goede vraag? Vraag om advies bij”Kennis Netwerk Evidence-Based Practice” op LinkedIn!

    Zelf meer leren?

    E-learning

    Heb je nog niet eerder een klinische onzekerheid omgezet in een goede (beantwoordbare) onderzoeksvraag? Volg dan onze e-learning ‘EBP Stap 1: Vragen’.
    Met behulp van video’s, oefeningen én een eindopdracht met feedback van onze docent leer je een goede vraag te stellen die in de databank direct gebruikt kan worden!

    Webinar PICO Perfectie

    Van een Klinisch Scenario naar een Beantwoordbare Vraag, dat kan niet zo moelijk zijn toch? Helaas, was dat maar waar. Het maken van een PICO is soms best lastig, vooral als de klinische onzekerheid net niet past binnen het domein ‘therapie’. In dit webinar bespreken we de opbouw van de PICO, de verschillende domeinen (PICO+) en kijken we naar het allermoeilijkste onderdeel: de O.

    Hulp nodig?

    Op zoek naar een EBP-expert om te helpen met het maken van een goede zoekstrategie? Vraag om advies bij”Kennis Netwerk Evidence-Based Practice” op LinkedIn!

    Zelf meer leren?

    E-learning

    Heb je nog niet eerder een zoekstrategie gebouwd? Volg dan onze e-learning ‘EBP Stap 2: Zoeken – de basis’, ‘EBP Stap 2: Zoeken in PubMed’ of ‘EBP Stap 2: Zoeken in Cochrane Library’.
    Met behulp van video’s, oefeningen én een eindopdracht met feedback van onze docent leer je een goede vraag te stellen die in de databank direct gebruikt kan worden!

    Het Prachtige PubMed

    PubMed heeft haar nieuwe lay-out definitief online gezet, wat een verademing! Wil je even weten waar alles nu zit? Volg dan onze webinar met een korte rondleiding door het nieuwe systeem.