Epoetin alfa ter voorkoming van bloedtransfusies

Upload 10 december 2019.

Algemene Gegevens

Auteurs

iris de Reuver

Autorisators
Nog geen autorisators.

Stap 1: Ask

Auteurs: iris de Reuver

Autorisators: Nog geen autorisators.

Klinisch Scenario

Klinische onzekerheid: Op de Poli Preoperatief onderzoek (PPO) krijgen orthopedische patiënten met een indicatie voor een heup- of knieprothese en een HB < 7,6 mmol/l ter voorbereiding Epoetin alfa. Dit wordt vanaf 4 weken preoperatief 1 keer per week intramusculair toegediend. Dit wordt gedaan door de thuisprikservice van de leverancier van Epoetin alfa. De patiënten starten gelijktijdig met orale ferrofumaraat 200 mg 3 keer daags 1 tablet. Deze behandeling geeft extra belasting voor de patiënt en er zijn extra kosten aan verbonden. De vraag is of het toedienen van Epoetin alfa wel zinvol is. Resulteert het toedienen van Epoetin alfa preoperatief in een vermindering van het aantal bloedtransfusies post-operatief, de hoeveelheid getransfuseerd bloed en een verhoging van de Hb-waarden ?

PICO

P: Preoperatieve orthopedische patiënt met een HB < 7,6 mmol/l
I: Toedienen Epoetin alfa injecties preoperatief
C: Niet toedienen Epoetin alfa injecties preoperatief
O: Postoperatieve bloedtransfusies en hoeveelheid getransfuseerd bloed en Hb-waarden postoperatief

De Vraag

Resulteert het toedienen van Epoetin alfa preoperatief in een vermindering van het aantal bloedtransfusies post-operatief, de hoeveelheid getransfuseerd bloed en een verhoging van de Hb-waarden?

Stap 2: Acquire

Auteurs: iris de Reuver

Autorisators: Nog geen autorisators.

Zoekstrategie

Pubmed. Er is gezocht naar Systematische Reviews (SR’s) en gerandomiseerde studies (RCT’s) na publicatie van de Systematische Reviews. Zoekstrategie 1: (erythropoietin) AND (((hip surgery) OR knee surgery) OR ((((((((hip prothesis) OR knee prothesis) OR hip prosthesis) OR knee prosthesis) OR orthopedic surgery)) OR hip replacement) OR knee replacement)) Deze zoekstrategie leverde in Pubmed 387 resultaten op. Vervolgens is geselecteerd op Systematic Reviews en kwam een geschikte Systematic Review van Yi Li [1] met Meta-analyse uit Juli 2018 naar voren. Deze Systematic Review heeft RCT’s meegenomen tot November 2017, daarom is vervolgens inde zoekstrategie ook nog specifiek gezocht op RCT’s na November 2017, maar dit leverde geen resultaten meer op. Zoekstrategie 2: (((erythropoietin) AND (((hip surgery) OR knee surgery) OR ((((((((hip prothesis) OR knee prothesis) OR hip prosthesis) OR knee prosthesis) OR orthopedic surgery)) OR hip replacement) OR knee replacement )))) AND (outcomes OR outcome) Deze zoekstrategie leverde 104 resultaten hieruit kwam een Systematic review van Comez- Ramire [2] van 9 November 2018.

Stap 3: Appraise

De Methodologie

De validiteit van de systematische review en meta-analyse van Yi Li[1] is beoordeeld a.d.h.v. de Cochrane checklist voor een systematische review van randomised controlled trials (RCT’s).
Ten aanzien van de validiteit waren er enkele kritische punten te benoemen. Zo kon de zoekactie niet goed beoordeeld worden, omdat er geen kopie van de search was toegevoegd. Daarnaast was niet beschreven of de kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde RCT’s door 2 reviewers onafhankelijk van elkaar was uitgevoerd. Ten slotte is de heterogeniteit tussen de geïncludeerde RCT’s groot, waardoor niet zomaar alle gepoolde data kan worden overgenomen. De auteurs hebben dit wel duidelijk benoemd. Overall werd de validiteit van dit artikel als voldoende beoordeeld.

De validiteit van de systematische review en meta-analyse van Comez-Ramirez[2] is beoordeeld a.d.h.v. de Cochrane checklist voor een systematische review van RCT’s.
In deze review werd de zoekstrategie duidelijk benoemd. Verder staat beschreven dat er 2 tot 3 reviewers de kwaliteitsbeoordeling onafhankelijk van elkaar hebben uitgevoerd. Tot slot was er sprake van klinische en methodologische heterogeniteit tussen verschillende studies (ijzersamenstellingen, doseringen en de duur van ijzerbehandeling, duur van de follow-up, groepen die vergeleken werden, blindering van patiënten en onderzoekers, gebruik van andere bloedbesparingsstrategieën en transfusieprotocollen), die het moeilijk maken om definitieve conclusies te trekken. Overall werd de validiteit van deze systematische review voldoende bevonden om het artikel te kunnen gebruiken ter onderbouwing van deze CAT.

De Resultaten

In de systematische review van Yi Li et al. [1] vergeleek men o.a. het toedienen van erythropoëtine (EPO) met het niet toedienen ervan en dit resulteerde in een significant kleiner aantal allogene bloedtransfusies (ABT) (OR = 0.41, p < 0.0001) en significant minder volume getransfuseerd bloed (OR = -0.45, p = 0.0002) in de groep die EPO toegediend kreeg. Men vergeleek EPO ook met pre-operatieve autologe bloeddonatie (PABD) en ook daar werd EPO geassocieerd met een significant kleiner aantal ABT (OR = 0.48, p = 0.03). Echter was er geen significante vermindering in het gemiddelde volume getransfuseerd bloed tussen deze 2 groepen (OR = -0.23, p = 0.32). Als EPO + PABD vergeleken werd met alleen PABD dan was ook het aantal ABT significant kleiner in de EPO + PABD groep (OR = 0.42, p = 0.0001), maar het gemiddelde volume getransfuseerd bloed was tussen deze 2 groepen wederom niet significant verschillend (OR = -0.13, p = 0.09). Overall kan EPO het aantal ABT (OR = 0.42, p = 0.001) en het gemiddelde volume getransfuseerd bloed (OR = -0.28, p = 0.002) significant reduceren. Gekeken naar de Hb-waarde droeg EPO, ongeacht het tijdstip dat deze getest werd, bij aan een significant hogere Hb-waarde met of zonder PABD (p < 0.0001). Een kanttekening hierbij is wel dat alle vergelijkingen een hoge heterogeniteit lieten zien (I2 > 50).

De systematische review van Gomez-Ramirez et a. [2] vergelijkt niet alleen het toedienen van EPO met het niet toedienen van EPO, maar richt zich voornamelijk op de behandeling met ijzer. In sommige studies wordt de toevoeging van EPO en het niet toevoegen van EPO met elkaar vergeleken. Ze beschrijven o.a. een grote retrospectieve studie waarbij intraveneuze + plaatselijke toediening van tranexaminezuur bij heup- en knie artroplastiek resulteerde in een laag aantal ABT en dat aanvullende peri-operatieve toediening van intraveneuze ijzersucrose en EPO bij patiënten met een anemie die een heupartroplastiek ondergingen het aantal ABT verder significant verlaagde (RR = 0.54, p = 0.0035). Voor patiënten die een knieartroplastiek ondergingen gold dit niet (p = 0.4876).
Een RCT liet zien dat intraveneuze ijzerbehandeling + EPO significante vermindering opleverde in het aantal postoperatieve transfusies (p = 0.034) en daarnaast de Hb-waarde 7 dagen post-operatief significant verbeterde (p = 0.015.
Een andere RCT, die alleen patiënten met een Hb < 12 g/dl includeerde, liet geen vermindering in het aantal transfusies zien als intraveneuze ijzerbehandeling met of zonder EPO werd vergeleken met placebo (52%, 52% en 54%). Hoewel, vergeleken met de placebo groep liet de intraveneuze ijzerbehandeling met EPO significant hogere Hb-waarden zien bij ontslag (p = 0.009) en 60 dagen na de interventie (p = 0.05).

Stap 4: Apply

De Conclusie

De beoordeling van de 2 systematische reviews laat zien dat het toedienen van Epoetin alfa een significant voordeel heeft in het aantal bloedtransfusies, de hoeveelheid getransfuseerd bloed en Hb-waarden postoperatief.

Checklist

Nog niet beoordeeld.

De Aanbeveling

Het toedienen van Epoetin alfa preoperatief resulteert in een vermindering van het aantal bloedtransfusies post-operatief, de hoeveelheid getransfuseerd bloed en een verhoging van de Hb-waarden .

Checklist

Nog niet beoordeeld.

Stap 5: Assess

De Aanbeveling

Aanvragen en toediening van Epoetin alfa is haalbaar op de PPO. Op de PPO worden orthopedische patiënten met een indicatie voor heup- of knieprothese gescreend hun HB. Bij een waarde van <7,6 is Epoetin Alfa geïndiceerd. Dit wordt dan aangevraagd bij de apotheek. (1x per week 1 injectie Epoetin alfa 40.000IE , 4 weken preoperatief) en de thuisprikservice van de leverancier van Epoetin alfa. Zij zorgen voor toediening bij de patiënt aan huis. De PPO geeft recept van ferrofumaraat en de voorlichtingsfolder folder m.b.t. Epoetin alfa aan de patient mee. Er wordt met bureau opname een operatiedatum gepland om het toedieningsschema te kunnen starten

Checklist

Nog niet beoordeeld.

Bronvermelding

1. Li, Y., Yin, P., Lv, H., Meng, Y., Zhang, L., & Tang, P. (2018). A meta-analysis and systematic review evaluating the use of erythropoietin in total hip and knee arthroplasty. Therapeutics And Clinical Risk Management, Volume 14, 1191-1204. doi: 10.2147/tcrm.s159134 2. Gómez-Ramírez, S., Maldonado-Ruiz, M., Campos-Garrigues, A., Herrera, A., & Muñoz, M. (2018). Short-term perioperative iron in major orthopedic surgery: state of the art. Vox Sanguinis, 114(1), 3-16. doi: 10.1111/vox.12718