Hyperemesis gravidarum: behandeling in dagopname of toch klinisch opname?

Upload 13 december 2021.

Algemene Gegevens

Auteurs:

  • Anja Bussink

Autorisators:

  • Tjard Schermer, epidemioloog/wetenschapsadviseur werkzaam bij Gelre ziekenhuizen

Stap 1: Ask

Auteurs: : Anja Bussink
Autorisators: : Peter Vink (EBP-expert omni cura ACADEMY), Tjard Schermer (epidemioloog/wetenschapsadviseur Gelre ziekenhuizen)

Klinisch Scenario

Hyperemesis gravidarum (HG) is een ernstige vorm van zwangerschapsbraken met gewichtsverlies, uitdroging en verstoorde elektrolytenbalans en wordt door zwangeren wel omschreven als een ingrijpende ervaring. Het is de meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisopnames in een vroege zwangerschap en kan leiden tot herhaalde ziekenhuisopnames. In Gelre ziekenhuizen, locatie Zutphen, worden zwangeren die intraveneuze vochttoediening nodig hebben vanwege HG opgenomen op de afdeling gynaecologie/verloskunde. Deze zwangeren geven in gesprekken met verpleegkundigen soms aan het moeilijk te vinden om opgenomen te zijn, vooral in combinatie met een jong gezin. Recent werd er een zwangere opgenomen die tijdens haar vorige zwangerschap elders in dagopname voor HG was behandeld en daar goede ervaringen mee had. Ze had dat nu ook heel graag gewild.

PICO

  • P:
  • I:
  • C:
  • O:

De Vraag

Wat is het effect van behandeling in dagopname in vergelijking met behandeling tijdens klinische opname op het aantal heropnames of de behandelduur bij zwangeren met hyperemesis gravidarum?

Stap 2: Acquire

Auteurs: : Anja Bussink
Autorisators: : Peter Vink (EBP-expert omni cura ACADEMY), Tjard Schermer (epidemioloog/wetenschapsadviseur Gelre ziekenhuizen)

Zoekstrategie

1: Richtlijnen V&VN (07-04-2021)
'zoekterm hyperemesis gravidarum'

2: Anders (08-04-2021)
'(NVOG) zoekterm hyperemesis gravidarum'

3: Anders (09-04-2021)
'(RCOG) zoekterm hyperemesis gravidarum': 1 hits, waarvan 1 geïncludeerd.

4: Anders (09-04-2021)
'(ACOG) hyperemesis gravidarum': 1 hits, waarvan 1 geïncludeerd.

5: Cochrane Library (11-04-2021)
'zoekterm: hyperemesis gravidarum': 3 hits, waarvan 0 geïncludeerd.

6: Medline (PubMed) (11-04-2021)
Filters: 2015-2021
'- ((("Hyperemesis Gravidarum"[Mesh] OR "Hyperemesis Gravidarum"[tiab]) OR ("Morning Sickness"[Mesh] OR "Morning Sickness"[tiab])) OR (("Pregnancy"[Mesh] OR "Pregnancy"[tiab]) AND ("Vomiting"[Mesh] OR "Vomiting"[tiab] OR "Nausea"[Mesh] OR "Nausea"[tiab]))) AND (outpatient*[tiab] OR "ambulatory care"[tiab] OR "Ambulatory Care"[MeSH Terms] OR "day care"[tiab])': 49 hits, waarvan 1 geïncludeerd.


Stap 3: Appraise

De Methodologie

Auteurs: : Anja Bussink
Autorisators: : Nog geen autorisators.
Studiedesign: 56.
Methode: Checklist: AGREE II-Instrument
Kwaliteit: gemiddeld
Risico op Bias: niet ernstig
Methodologie

richtlijn

Risico op Bias

Het ACOG Practice Bulletin werd beoordeeld als van gemiddelde kwaliteit vanwege het ontbreken van een heldere beschrijving over verantwoording voor de literatuur search en het ontbreken van een uitgebreide kwaliteitsbeschrijving van geïncludeerde studies.

Auteurs: : Anja Bussink
Autorisators: : Nog geen autorisators.
Studiedesign: 56.
Methode: Checklist: AGREE II-Instrument
Kwaliteit: hoog
Risico op Bias: niet ernstig
Methodologie

De richtlijn is beoordeeld met het AGREE II-Instrument en werd beoordeeld als van hoge kwaliteit.

Risico op Bias

Op 3 van de 6 domeinen werd een score van 100% gegeven. Op de domeinen 2 (betrokkenheid van belanghebbende), 3 (Methodologie) en 5 (Toepassing) werd iets minder gescoord, maar geen enkel domein kwam onder een score van 75%.

Auteurs: : Anja Bussink
Autorisators: : Peter Vink (EBP-expert omni cura ACADEMY)
Studiedesign: 58.
Methode: Checklist: RCT-beoordelingsformulier van Omni Cura Academy
Kwaliteit: gemiddeld
Risico op Bias: niet ernstig
Methodologie

Doel van de studie was te bepalen of behandeling van HG in dagopname net zo effectief is als behandeling gedurende klinische opname. De studie werd uitgevoerd in twee opleidingsziekenhuizen in Londen. De studie werd gestart als RCT, maar werd aangepast naar een RCT met een patiëntenvoorkeursarm omdat sommige zwangeren niet gerandomiseerd wilden worden in verband met een expliciete voorkeur voor een behandeling. Dit resulteerde in vier groepen: gerandomiseerd intramurale groep, gerandomiseerde dagopname groep, niet-gerandomiseerde intramurale groep en niet-gerandomiseerde dagopname groep. Zwangeren met onderliggende condities die ook misselijkheid en braken zouden kunnen veroorzaken werden geëxcludeerd. In totaal namen 152 zwangeren deel. Primaire uitkomstmaat was de reductie in Pregnancy Unique Quantification of Emesis (PUQE) score na 48 uur. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere duur van de behandeling en aantal herhaal-behandelingen binnen 7 dagen na ontslag.

Risico op Bias

Blindering van deelnemers en behandelaars was niet mogelijk. Concluderend is er, oa door het toepassen van niet-gerandomiseerde groepen, enig risico op bias in deze studie.

De Resultaten

De Green-top Guideline1 adviseert om zwangeren met milde klachten van misselijkheid en braken ten gevolge van zwangerschap thuis te behandelen met anti-emetica. Behandeling in dagopname wordt geadviseerd voor zwangeren met een PUQE score lager dan 13 waarbij de behandeling met orale anti-emetica niet tot het gewenste resultaat heeft geleid. Overwegen van klinische opname wordt aanbevolen bij het niet kunnen binnenhouden van orale anti-emetica bij aanhoudende misselijkheid en braken, aanhoudende misselijkheid en braken gecombineerd met ketonurie en/of meer dan 5% gewichtsverlies ondanks orale anti-emetica of in geval van comorbiditeit.

Het ACOG Practice Bulletin2 adviseert om zwangeren met HG die geen vocht binnen kunnen houden en niet reageren op behandeling in dagopname op te nemen voor klinische evaluatie en behandeling, met name die zwangeren met HG waarbij vitale functies veranderen, de mentale gesteldheid verandert, gewicht blijven verliezen of niet reageren op de behandeling.

Mitchell-Jones et al.3 vonden in hun RCT geen significant verschil in de mediane duur van de primaire behandeling. In de klinische opname groep duurde de primaire behandeling twee dagen (IQR 2) en in de dagopname groep was dit ook 2 dagen (IQR 1) (p=0,83). Er werd geen significant verschil gevonden tussen het aantal zwangeren die binnen 7 dagen na het ontslag opnieuw gezien werden (20 (30%) versus 18 (25%), p=0.52) of die opnieuw een behandeling nodig hadden binnen dit tijdsbestek (18 (27%) versus 15 (21%), p=0.40). De onderzoekers concludeerden dat behandeling van HG in dagopname net zo effectief is als behandeling tijdens klinische opname en adviseren dan ook om als eerste te starten met behandeling in dagopname. De onderzoekers vermelden tevens dat ongeveer de helft van de  zwangeren een duidelijke voorkeur hadden voor de setting van de behandeling en benadrukken het belang om als professionals deze overweging mee te nemen, gezien de invloed die HG kan hebben op de psychische gesteldheid.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Er zijn geen Nederlandse richtlijnen gevonden voor de behandeling van HG. Op basis van twee internationale evidence-based richtlijnen kan geconcludeerd worden dat de behandeling van HG gestart kan worden in dagopname, mits er aan bepaalde criteria wordt voldaan. Daarnaast kan er op basis van de RCT met een patiëntenvoorkeursarm gesteld worden dat er geen bewijs is dat één van beide opties voor behandeling van HG (dagopname of klinische opname) de voorkeur heeft. Opmerkelijke nevenbevinding uit deze studie is tevens dat ongeveer de helft van de zwangeren een duidelijke voorkeur heeft voor de setting van de behandeling.

Concluderend kan er gesteld worden dat bij elke zwangere die behandeld wordt voor HG een afweging gemaakt kan worden voor behandeling in dagopname of tijdens klinische opname. Belangrijke overwegingen hierbij zijn de voorkeur van de zwangere, veranderende vitale functies, mentale gesteldheid, aanhoudende gewichtsafname, niet reageren op de behandeling of comorbiditeit.

Checklist
Nog niet beoordeeld.

De Aanbeveling

Bij elke zwangere die behandeld wordt voor HG is het sterk aan te bevelen om een afweging te maken voor behandeling in dagopname of tijdens klinische opname. Belangrijke overwegingen hierbij zijn de voorkeur van de zwangere, veranderende vitale functies, mentale gesteldheid, aanhoudende gewichtsafname, niet reageren op de behandeling of comorbiditeit.


Checklist
Nog niet beoordeeld.

Stap 5: Assess

De Aanbeveling

Het huidige protocol van de afdeling gynaecologie/verloskunde Gelre ziekenhuizen, locatie Zutphen beschrijft dat zwangeren met HG die intraveneuze vochttoediening nodig hebben worden behandeld in klinische opname. Deze CAT werd geschreven naar aanleiding van signalen van zwangeren en het vaststellen van praktijkvariatie in de Nederlands ziekenhuizen. Concluderend kan worden gesteld dat er sterke aanwijzingen zijn dat behandeling in dagopname niet onder doet voor behandeling in klinische opname. Het uiteindelijke besluit voor een behandeling is aan de gynaecoloog, maar in een multidisciplinair team zijn verpleegkundigen ook verantwoordelijk voor het leveren van de juiste zorg op de juiste plek. Deze CAT wordt gepresenteerd in het wekelijkse multidisciplinair overleg. Eventuele barrières worden besproken en vervolgens wordt vastgesteld wat nodig is om te gaan werken volgens deze aanbeveling. Het bestaande protocol zal worden aangepast. HG kan een ingrijpende ervaring zijn voor een zwangere en is de meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisopname in de vroege zwangerschap. Er is momenteel geen Nederlandse richtlijn HG. Er bestaat praktijkvariatie in de ziekenhuizen; er is geen consensus over diagnose en behandeling. Diverse beroepsgroepen in de geboortezorg onderschrijven al langer het belang van het ontwikkelen van een richtlijn voor HG. Vervolgstap zal dan ook zijn het delen van deze CAT met collega obstetrie verpleegkundigen via het magazine van de beroepsgroep V&VN Voortplanting, Obstetrie en Gynaecologie en in een landelijke CAT-databank. Hiermee wordt het belang van het ontwikkelen van een Nederlandse richtlijn nogmaals onder de aandacht gebracht.

Checklist
Nog niet beoordeeld.

Bronvermelding

  1. Mitchell-Jones, N, Farren, JA, Tobias, A, Bourne, T, & Bottomley, C. (2017) Ambulatory versus inpatient management of severe nausea and vomiting of pregnancy: a randomised control trial with patient preference arm. BMJ open 7(12), e017566.
  2. . (2018) ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. richtlijn .
  3. Shehmar, M, MacLean, MA, Nelson-Piercy, C, Gadsby, R, & O’Hara, M. (2016) Green-top Guideline No. 69: The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum Green-top Guideline No. 69. richtlijn .