Klinisch Scenario
Regelmatig komen patiënten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) op de Intensive Care voor ademhalingsondersteuning. De gouden standaard bij patiënten met een exacerbatie COPD met een pH tussen de 7,25 en 7,35 is het toepassen van NPPV (4,5). NPPV wordt toegediend met een full face masker of een masker over neus en mond. De ervaring leert dat NPPV voor veel patiënten beangstigend en vervelend kan zijn. Sommige patiënten ervaren door het masker benauwdheid, de communicatie wordt beperkt, er kan huidschade ontstaan en patiënten zijn afhankelijker doordat ze niet zomaar iets kunnen eten of drinken. Echter komen lang niet alle patiënten in aanmerking voor NPPV door de aanwezigheid van contra-indicaties of accepteren zij het NPPV masker niet. Contra-indicaties voor NPPV zijn een EMV score <10, respiratoir arrest, niet coöperatieve patiënten, te zwak om het masker af te kunnen doen bij problemen of forse hemodynamische instabiliteit (6). Veel patiënten die opgenomen worden op de IC hebben een of meer van deze problemen waardoor NPPV niet ingezet kan worden. Van de patiënten met een exacerbatie COPD die NPPV krijgen, faalt dit bij 64% door óf verslechterde respiratoire functie óf masker intolerantie (1). Hierdoor wordt deze manier van non invasieve behandeling vaak omgezet in een invasieve behandeling, namelijk een intubatie.
Om een intubatie te voorkomen is het mogelijk om een andere vorm van ondersteunende beademing in te zetten, namelijk High Flow Nasal Therapy (HFNT). HFNT zorgt voor een uitwas van CO2 in de pharyngeale dode ruimte, wat relevant is voor COPD patiënten die een verhoogde verhouding hebben tussen de dode ruimte en het teugvolume. Ook genereert HFNT maximaal 8cmH2O PEEP tijdens de expiratie, deze valt echter weg bij de inademing. Dit effect lijkt op de ‘Pursed-Lip Breathing’ van COPD patiënten (1). De contra-indicaties voor HFNT zijn anders dan bij NPPV, namelijk ernstige dyspneu en een hoge ademarbeid, een verstopte nasale ademweg, sinusitis, ernstig trauma aan aangezicht of apneus (8). Doordat HFNT via een neusbril wordt gegeven is de tolerantie van patiënten veel groter dan voor NPPV. HFNT wordt echter ondanks deze voordelen landelijk nog niet ingezet bij COPD patiënten.
De patiënten die op de Intensive Care worden opgenomen hebben vaak een ernstige exacerbatie. Een exacerbatie is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspneu en hoesten en/of sputumproductie (9). COPD komt bij ruim 600.000 mensen in Nederland voor (10,11) en gaat gepaard met een hoge mortaliteit (9). In 2017 waren er bijna 34.000 ziekenhuisopnamen voor COPD met een gemiddelde opnameduur van 7 dagen (10) en de verwachting is dat dit toe zal nemen (11).
De patiënten met een exacerbatie COPD die op de Intensive Care terecht komen liggen hier over het algemeen een paar dagen. Vooral tijdens de eerste uren en dagen is het voor de patiënt erg beangstigend om extreme benauwdheid te ervaren en dan ook nog een NPPV masker te moeten dragen. Dit leidt tot de volgende vraagstelling: Is High Flow Nasal Therapy een alternatief voor Noninvasive Positive Pressure Ventilation bij patiënten met een exacerbatie COPD ter vermindering van hypercapnie en verbetering van comfort?
PICO
- P: COPD patiënten met acute respiratoire verslechtering
- I: High Flow Nasal Therapy
- C: Noninvasive Positive Pressure Ventilation
- O: Vermindering van hypercapnie en work of breathing
De Vraag
Is High Flow Nasal Therapy een alternatief voor Noninvasive Positive Pressure Ventilation bij patiënten met een exacerbatie COPD ter vermindering van hypercapnie en verbetering van comfort?