High Flow Nasal Therapy versus Noninvasive Positive Pressure Ventilation bij patiënten met acute exacerbatie COPD

Upload 22 maart 2021.
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on email
Share on print
0 stemmen

Algemene Gegevens

Auteurs

  • Denise Schouten, Intensive Care verpleegkundige

Autorisators

  • Kim Henkels-de Lange, Intensive Care verpleegkundige en EBP coach werkzaam bij OLVG locatie Oost

Stap 1: Ask

Klinische Onzekerheid

Klinisch Scenario

Regelmatig komen patiënten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) op de Intensive Care voor ademhalingsondersteuning. De gouden standaard bij patiënten met een exacerbatie COPD met een pH tussen de 7,25 en 7,35 is het toepassen van NPPV (4,5). NPPV wordt toegediend met een full face masker of een masker over neus en mond. De ervaring leert dat NPPV voor veel patiënten beangstigend en vervelend kan zijn. Sommige patiënten ervaren door het masker benauwdheid, de communicatie wordt beperkt, er kan huidschade ontstaan en patiënten zijn afhankelijker doordat ze niet zomaar iets kunnen eten of drinken. Echter komen lang niet alle patiënten in aanmerking voor NPPV door de aanwezigheid van contra-indicaties of accepteren zij het NPPV masker niet. Contra-indicaties voor NPPV zijn een EMV score <10, respiratoir arrest, niet coöperatieve patiënten, te zwak om het masker af te kunnen doen bij problemen of forse hemodynamische instabiliteit (6). Veel patiënten die opgenomen worden op de IC hebben een of meer van deze problemen waardoor NPPV niet ingezet kan worden. Van de patiënten met een exacerbatie COPD die NPPV krijgen, faalt dit bij 64% door óf verslechterde respiratoire functie óf masker intolerantie (1). Hierdoor wordt deze manier van non invasieve behandeling vaak omgezet in een invasieve behandeling, namelijk een intubatie.

Om een intubatie te voorkomen is het mogelijk om een andere vorm van ondersteunende beademing in te zetten, namelijk High Flow Nasal Therapy (HFNT). HFNT zorgt voor een uitwas van CO2 in de pharyngeale dode ruimte, wat relevant is voor COPD patiënten die een verhoogde verhouding hebben tussen de dode ruimte en het teugvolume. Ook genereert HFNT maximaal 8cmH2O PEEP tijdens de expiratie, deze valt echter weg bij de inademing. Dit effect lijkt op de ‘Pursed-Lip Breathing’ van COPD patiënten (1). De contra-indicaties voor HFNT zijn anders dan bij NPPV, namelijk ernstige dyspneu en een hoge ademarbeid, een verstopte nasale ademweg, sinusitis, ernstig trauma aan aangezicht of apneus (8). Doordat HFNT via een neusbril wordt gegeven is de tolerantie van patiënten veel groter dan voor NPPV. HFNT wordt echter ondanks deze voordelen landelijk nog niet ingezet bij COPD patiënten.

De patiënten die op de Intensive Care worden opgenomen hebben vaak een ernstige exacerbatie. Een exacerbatie is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspneu en hoesten en/of sputumproductie (9). COPD komt bij ruim 600.000 mensen in Nederland voor (10,11) en gaat gepaard met een hoge mortaliteit (9). In 2017 waren er bijna 34.000 ziekenhuisopnamen voor COPD met een gemiddelde opnameduur van 7 dagen (10) en de verwachting is dat dit toe zal nemen (11).

De patiënten met een exacerbatie COPD die op de Intensive Care terecht komen liggen hier over het algemeen een paar dagen. Vooral tijdens de eerste uren en dagen is het voor de patiënt erg beangstigend om extreme benauwdheid te ervaren en dan ook nog een NPPV masker te moeten dragen. Dit leidt tot de volgende vraagstelling: Is High Flow Nasal Therapy een alternatief voor Noninvasive Positive Pressure Ventilation bij patiënten met een exacerbatie COPD ter vermindering van hypercapnie en verbetering van comfort?
Beoordeling
Maximaal 125 woorden.
Correct taalgebruik.
Onzekerheid duidelijk weergegeven.

PICO

  • P: COPD patiënten met acute respiratoire verslechtering
  • I: High Flow Nasal Therapy
  • C: Noninvasive Positive Pressure Ventilation
  • O:Vermindering van hypercapnie en work of breathing
Beoordeling
PICO sluit aan bij het klinisch scenario.
PICO is compleet.
Uitkomst is relevant voor de patiënt.
Uitkomst is neutraal geformuleerd.

Vraag

Is High Flow Nasal Therapy een alternatief voor Noninvasive Positive Pressure Ventilation bij patiënten met een exacerbatie COPD ter vermindering van hypercapnie en verbetering van comfort?
Beoordeling
De vraag is een voorgrondvraag.
De vraag is concreet.

Stap 2: Acquire

Zoekstrategie

Bij het opstellen van de searchstring is een informatiespecialist geraadpleegd, hierdoor is een goede searchstring opgezet. Er is gebruik gemaakt van twee databases, mogelijk zijn hierdoor andere relevante artikelen gemist. Er zijn is een relevant studieprotocol gevonden van Cortegiani A et al. (13) die past bij dit onderwerp, echter moeten de resultaten van deze onderzoeken nog gepubliceerd worden. Deze zouden mogelijk relevant kunnen zijn. De beoordeling van de artikelen is gedaan door een persoon waardoor er mogelijk selectie bias is ontstaan.
1: Medline (PubMed) (23-09-2020)
Filters: Nederlands, Engels, artikelen jonger dan 10 jaar,
'("Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR COPD[tiab]) AND ("Noninvasive Ventilation"[Mesh] OR Noninvasive Ventilation*[tiab] OR Non invasive Ventilation*[tiab] OR NIV[tiab]) AND (nasal high flow[tiab] OR high flow nasal[tiab] OR HFNT[tiab] OR NHF[tiab])': 78 hits, waarvan 3 geïncludeerd.

Stap 3: Appraise

Methodologie

Het onderzoek van McKinstry S et al. bestaat maar uit een populatie van 24 patiënten, waardoor de resultaten minder betrouwbaar zullen zijn dan bij het onderzoek van Pisani L et al. met een populatie van 198 patiënten en het onderzoek van Sun J et al. met 82 patiënten. De patiëntengroepen van Pisani L et al. en Sun J et al. kunnen wel met elkaar worden vergeleken, echter niet met die McKinstry S et al. Dit omdat de populatie van dit onderzoek geen exacerbatie COPD heeft en bij de andere onderzoeken wel. Echter werd de toevoeging van het onderzoek van McKinstry S et al. wel als relevant voor dit artikel beschouwd omdat de opzet van het onderzoek goed is en goed het verschil kan laten zien tussen de twee vormen van therapie.
Ondanks deze resultaten zijn er nog te weinig onderzoeken van goede kwaliteit om overtuigend bewijs te kunnen leveren. Deze CAT bestaat maar uit een SR, een RCT met een kleine en andere populatie en een retrospectief cohort onderzoek. Ook is de populatie van het onderzoek van McKinstry S et al. niet vergelijkbaar met zoals wij die op de Intensive Care hebben. De generaliseerbaarheid van deze CAT is redelijk, omdat twee van de drie geïncludeerde studies vergelijkbaar zijn met de situatie zoals die op de Intensive Care is. De studies zijn wel goed uitgevoerd wat pleit voor een betrouwbare uitkomst van de resultaten.



Resultaten

Outcome vermindering hypercapnie
Het onderzoek van McKinstry S et al. laat zien dat NPPV een significant verschil laat zien in vermindering van de PtCO2 ten opzichte van HFNT. Echter laten de onderzoeken van Pisani L et al. en Sun J et al. zien dat er geen verschil is in vermindering van de pCO2 tussen NPPV en HFNT. Het onderzoek van McKinstry S et al. die het significante verschil wel laat zien heeft echter een kleine populatie van 24 patiënten. Ook hebben deze patiënten geen exacerbatie COPD maar worden vanuit een stabiele periode van hypercapnie onderzocht. Het verschil wat is aangetoond in PtCO2 is dan ook van onzekere klinische betekenis. De patiëntenpopulatie op de Intensive Care is namelijk anders dan de onderzochte populatie in het onderzoek van McKinstry S et al. De populaties van studies van Pisani L et al. en Sun J et al. die geen verschil laten zien in pCO2 tussen NPPV en HFNT lijkt wel op die van de Intensive Care, dus hiervan zou er mogelijk gezegd kunnen worden dat deze uitkomst meer past bij dit onderzoek.

Outcome verbetering comfort
Als gekeken wordt naar het verbeteren van het comfort van de patiënt laten alle studies een significant verschil zien dat patiënten meer comfort ervaren bij HFNT dan bij NPPV. Pisani L et al. en McKinstry S et al. tonen respectievelijk een resultaat van p=0,024 en p≤0,004 van meer comfort bij HFNT dan bij NPPV. Het onderzoek van Sun J et al. laat zien dat de intolerantie van NPPV hoger is dan van HFNT (p=0,026). Bij comfort gaat het dan om gebruiksgemak, pasvorm en algeheel comfort. Ook als er gekeken wordt naar de kans op huidschade is deze groter bij NPPV dan bij HFNT (p<0,05) toont het onderzoek van Sun J et al.

Stap 4: Apply

Conclusie

De bevindingen van de evidence suggereren dat er mogelijk een rol is weggelegd voor HFNT bij mensen met hypercapnische respiratoire insufficiëntie die NPPV niet kunnen verdragen. Op basis van deze CAT zou mogelijk gesteld kunnen worden dat HFNT in vergelijking met NPPV even effectief is als het gaat om uitwas van CO2 bij patiënten met een exacerbatie COPD, echter is de bewijsvoering hiervan laag. Dit komt doordat er nog te weinig kwalitatief goed onderzoek is gedaan naar het effect van HFNT op hypercapnie bij patiënten met een exacerbatie COPD. Uit deze CAT kan dus geen eenduidige conclusie worden getrokken als gekeken wordt naar de uitkomstmaat hypercapnie. Als er wordt gekeken naar het comfort van de patiënt bij HFNT en NPPV is de conclusie die getrokken kan worden dat HFNT voor patiënten veel comfortabeler is dan NPPV. Het blijft belangrijk om in de praktijk goed naar de behoeften van de patiënt te kijken.

Aanbeveling

Naar aanleiding van deze CAT kunnen onderstaande aanbevelingen worden geformuleerd.

  1. Er moet meer kwalitatief goed onderzoek gedaan worden naar de effecten van HFNT in vergelijking met NPPV op hypercapnie bij patiënten met een exacerbatie COPD. Dit geven de geïncludeerde artikelen ook zelf aan. Wellicht dat de lopende onderzoeken een duidelijk antwoord op deze onderzoeksvraag kunnen geven.

  2. Er zal in de praktijk altijd goed gekeken moeten worden naar de behoeften van de patiënt. De verpleegkundige zal samen met de patiënt moeten uitvinden welke therapie het beste voor de patiënt werkt. De verpleegkundige zal hiervoor wel de nodige ervaring met NPPV en HFNT nodig hebben.

  3. De beademingsgroep van de Intensive Care van OLVG of de ventilation practitioner kunnen deze CAT mogelijk gebruik als opzet om verder onderzoek te doen naar HFNT als alternatief voor NPPV.


Stap 5: Assess

Toepassing in de praktijk.

Voordat de resultaten van deze studie daadwerkelijk in de praktijk toegepast kunnen worden moet er nog meer onderzoek worden gedaan naar de effecten van High Flow Nasal Therapy ten opzichte van NPPV. Dit omdat er tijdens het schrijven van deze CAT nog niet voldoende bewijs is om een duidelijke conclusie te kunnen trekken. Er worden op dit moment meerdere studies uitgevoerd waarvan het studieprotocol al is gepubliceerd, dus het advies is om de resultaten van deze studies af te wachten. Als er meerdere, kwalitatief goede, studieresultaten bekend zijn kan hier een meer betrouwbare conclusie uit getrokken worden. Als de conclusie is dat High Flow nasal therapy een goed alternatief is voor NPPV bij deze patiëntencategorie, kan deze studie worden gedeeld met artsen en verpleegkundigen van de afdeling en mogelijk landelijk. Er zou bijvoorbeeld een trial opgezet kunnen worden of het protocol zou aangepast kunnen worden. Het belangrijkste blijft om te kijken naar de behoeften van de patiënt: als blijkt dat NPPV toch effectiever is, maar de patiënt dit niet verdraagt zou HFNT een alternatief kunnen bieden.

Bronvermelding

    1. Richtlijnendatabase. Richtlijn Non-Invasieve beademing bij COPD. ZP: ZU; 2013. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/non-invasieve_beademing_bij_copd/startpagina_-_non-invasieve_beademing_bij_copd.html (geraadpleegd 23 september 2020)
    2. Het acute boekje. Exacerbatie COPD. Beschikbaar via: https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/longgeneeskunde/exacerbatie_copd.html (geraadpleegd 23 september 2020)
    3. OLVG (2018, 17 juli). Beademing, Non Invasief (NIV) ICU, OLVG Oost-West (Versie 2) [protocol].
    4. OLVG (2018, 17 juli). Nasal High Flow Therapie (Optiflow), ICU, OLVG Oost-West [protocol].
    5. Nederlands Huisarts Genootschap. Richtlijn COPD. ZP: ZU; 2015. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd#volledige-tekst (geraadpleegd 23 september 2020)
    6. Volksgezondheid en zorg. COPD. Beschikbaar via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd (geraadpleegd 23 september 2020)
    7. Longfonds. Alles over COPD. Beschikbaar via: https://www.longfonds.nl/copd/alles-over-copd/wat-is-copd?gclid=EAIaIQobChMI6Ki50PDt6wIVwbvVCh1cagAxEAAYASAAEgJB8_D_BwE (geraadpleegd 23 september 2020)
    8. Library and Knowledge Services. https://libraryinfo.bhs.org/ebm (Geraadpleegd 18 december 2020)
    9. Organisatie en management. Hoe beoordeelt men de kwaliteit en toepasbaarheid? Beschikbaar via: https://mab-online.nl/lib/ajax_srv/generate_pdf.php?document_id=11861&readonly_preview=1&file_id=332421
    10. Cortegiani A, Longhini F, Carlucci A, Scala R, Groff P. High-flow nasal therapy versus noninvasive ventilation in COPD patients with mild-to-moderate hypercapnic acute respiratory failure: Study protocol for a noninferiority randomized clinical trial. Trials. 2019;20(1):4-11.

    Hulp nodig?

    Op zoek naar een EBP-expert om te helpen met het formuleren van een goede vraag? Vraag om advies bij”Kennis Netwerk Evidence-Based Practice” op LinkedIn!

    Zelf meer leren?

    E-learning

    Heb je nog niet eerder een klinische onzekerheid omgezet in een goede (beantwoordbare) onderzoeksvraag? Volg dan onze e-learning ‘EBP Stap 1: Vragen’.
    Met behulp van video’s, oefeningen én een eindopdracht met feedback van onze docent leer je een goede vraag te stellen die in de databank direct gebruikt kan worden!

    Webinar PICO Perfectie

    Van een Klinisch Scenario naar een Beantwoordbare Vraag, dat kan niet zo moelijk zijn toch? Helaas, was dat maar waar. Het maken van een PICO is soms best lastig, vooral als de klinische onzekerheid net niet past binnen het domein ‘therapie’. In dit webinar bespreken we de opbouw van de PICO, de verschillende domeinen (PICO+) en kijken we naar het allermoeilijkste onderdeel: de O.

    Hulp nodig?

    Op zoek naar een EBP-expert om te helpen met het maken van een goede zoekstrategie? Vraag om advies bij”Kennis Netwerk Evidence-Based Practice” op LinkedIn!

    Zelf meer leren?

    E-learning

    Heb je nog niet eerder een zoekstrategie gebouwd? Volg dan onze e-learning ‘EBP Stap 2: Zoeken – de basis’, ‘EBP Stap 2: Zoeken in PubMed’ of ‘EBP Stap 2: Zoeken in Cochrane Library’.
    Met behulp van video’s, oefeningen én een eindopdracht met feedback van onze docent leer je een goede vraag te stellen die in de databank direct gebruikt kan worden!

    Het Prachtige PubMed

    PubMed heeft haar nieuwe lay-out definitief online gezet, wat een verademing! Wil je even weten waar alles nu zit? Volg dan onze webinar met een korte rondleiding door het nieuwe systeem.