Wel of geen lasix rondom bloedtransfusie?
Algemene Gegevens
Auteurs
- Esther Olieman
Autorisators
Nog geen autorisators.
Stap 1: Ask
Stap 2: Acquire
Stap 3: Appraise
De Methodologie
Een systematisch review in 2015 heeft alle RCT’s geïncludeerd waarbij patiënten een lisdiureticum werd toegediend rondom bloedtransfusies (Sarai & Tejani, 2015). Dit leverde vier studies met honderd deelnemers op. Furosemide is het enig onderzochte middel in alle studies en er wordt uitgegaan van pretransfusie-toediening. De kwaliteit van de SR zelf is hoog. Niet al deze vier studies werkten met dezelfde uitkomstmaten en twee van deze studies hadden een serieus risico op bias.
Een onderzoeksgroep beoogt een randomized trial die antwoord geeft op de vraag of TACO het beste geëlimineerd wordt door diuretica (Pendergast, et al., 2018; Khandelwal, et al., 2019; Pendergrast, et al., 2019). De drie opeenvolgende onderzoekrapportages beschrijven de beoogde onderzoeksopzet en aanpassingen. De primaire uitkomstmaat is het aantal beoogde deelnemers met als vraag hoeveel tijd daarvoor nodig is het te bereiken. De kwaliteit van deze onderzoeken is hoog en er is geen risico op bias. De onderzoeken benaderen indirect de PICO.
Tussen 2000 en 2010 werd een casestudy gedaan 1074 casussen waarvan 221 gevallen van TACO (Piccin, et al., 2015). 68 procent van de patiënten was boven middelbare leeftijd en er was geen verschil in sekse. Kwaliteit van bewijs is goed en er is geen risico op bias.
In 2016 is een onderzoek naar een checklist gepubliceerd die beoogt het verbeteren van de diureticavoorschriften van pretransfusie diuretica (Tseng, Spradbrow, Cao, Callum, & Lin, 2016). 97 transfusieorders van 68 patiënten en 95 orders van 62 patiënten (respectievelijk interventiegroep en controlegroep) werden bestudeerd. De interventiegroep betreft patiënten met een risicoprofiel voor TACO die diuretica krijgen toegediend en de controlegroep betreft patiënten zonder risicoprofiel voor TACO. Het onderzoek heeft een hoge kwaliteit van bewijs en er is geen risico op bias.
Lin et al. voerden een retrospectieve studie uit, gepubliceerd in 2018. De studie heeft als doel te bepalen hoe gewoonlijk diuretica voorgeschreven worden bij een bloedtransfusie. 200 volwassen patiënten kregen een transfusie in een academisch centrum. Alleen de eerste transfusie-order werd geïncludeerd (Lin, et al., 2018). Het onderzoek heeft een hoge kwaliteit van bewijs; het retrospectieve karakter kan een selectiebias opleveren.
De Resultaten
De SR concludeert dat er niet genoeg bewijs van voldoende kwaliteit aanwezig is over de klinisch relevante voor- of nadelen van lisdiuretica om TACO te voorkomen, los van de eigenschappen die algemeen bekend zijn van het lisdiureticum (Sarai & Tejani, 2015). Pulmonale functies waren niet verschillend tussen de behandelde en de controlegroepen. De studie verwijst naar onderzoeken waarin de veronderstelling wordt gedaan dat pretransfusie diuretica een TACO voorkomt (Alam, Lin, Lima, Hansen, & Callum, 2013; Fry, et al., 2010). Dit handhaaft de klinische praktijk (Sarai & Tejani, 2015).
De haalbaarheidsstudies van Pendergrast e.a. (2018), Khandelwal et. Al. (2019), en Pendergrast, et al., (2019) benadrukken de urgentie van onderliggend wetenschappelijk onderzoek naar de klinische praktijk voor het toepassen van intraveneuze diuretica rondom een bloedtransfusie. De opeenvolging van deze haalbaarheidsstudies wijst steeds aan welke afspraken voorwaardelijk zijn aan een haalbare onderzoeksopzet. De haalbaarheid loopt tot nu toe met name vast op de inclusiecriteria om een benodigd aantal deelnemers te verkrijgen en op documentatie van betrokken hulpverleners.
De casestudie laat zien dat in een groot deel van de fatale TACO’s diuretica voorafgaand aan de transfusie was toegediend (Piccin, et al., 2015). Gezien het retrospectieve karakter van de studie is niet helder gekregen of deze lasix dan profylactisch diende óf dat het al onderdeel was van de behandeling. De discussie benadrukt desondanks het belang van pretransfusie toegediende diuretica bij patiënten met een hoog risicoprofiel voor TACO. Een TACO werd reeds gezien bij toediening van 100 ml bloed (Piccin, et al., 2015). De transfusiesnelheid is niet geassocieerd met fatale gevallen in deze studie (Piccin, et al., 2015).
Het onderzoek naar de checklist liet zien diuretica vaker werd toegediend bij patiënten met een risicoprofiel voor TACO ten opzichte van wanneer er geen diuretica werd gegeven aan risicopatiënten voor TACO (Tseng, Spradbrow, Cao, Callum, & Lin, 2016). Tijd van toedienen varieert van tijdens of na, tot pretransfusie. Toediening van diuretica gebeurde zonder dat verslechtering van elektrolytenwaarde of acute nierinsufficiëntie optrad. In de studie werd met toepassing van de checklist geen enkel geval van TACO gevonden bij patiënten met een risicoprofiel voor TACO. Patiënten die geen risico op TACO hebben volgens de checklist, ontwikkelden ook geen TACO.
De studie van Lin kan de vraag niet beantwoorden of furosemide wel of niet is aanbevolen omdat furosemide niet volgens een bepaalde werkafspraak wordt toegediend (Lin, et al., 2018). Het blijft een rationele aanbeveling met minimale neveneffecten. Voor de rationele aanbeveling verwijst de studie van Lin naar een eerder uitgevoerde studie bij twintig volwassen patiënten met chronische anemie die 40 mg furosemide intraveneus kregen toegediend, pretransfusie (Gupta, Nand, Gupta, & Mohan, 1983). Onderzoek naar de hemodynamische effecten verandering liet zien dat dit een toename voorkwam aan pulmonale capillaire wiggedruk dat ontstaat bij een transfusie waarbij geen furosemide is toegediend (Lin, et al., 2018).
Stap 4: Apply
De Conclusie
De toepassing van een lisdiureticum rondom een bloedtransfusie wordt in de wetenschappelijke wereld gezien als urgent om een wetenschappelijke basis voor te vinden. Daartoe is men op dit moment bezig de juiste en meest haalbare onderzoeksopzet te vinden. De klinische ervaring wijst het toepassen van een lisdiureticum vooralsnog niet af. Op basis van het effect dat furosemide klinisch laat zien (namelijk het voorkomen van een pulmonale capillaire wiggedruk en de algemeen bekende eigenschappen van het medicijn) wordt verondersteld dat mogelijk dát bijdraagt aan het voorkomen van TACO. Ten aanzien van het moment van toedienen wordt pretransfusie moment het vaakst aanbevolen, TACO zou reeds kunnen ontstaan vanaf 100 cc bloedtoediening. Om te bepalen of een lisdiureticum van toepassing is, leverde de checklist uit de studie van Tseng et al. goede klinische uitkomsten op (2016).
Checklist
Nog niet beoordeeld.De Aanbeveling
Het is te overwegen om bij patiënten met een risicoprofiel voor TACO een lisdiureticum voor de bloedtransfusie toe te dienen. Het gebruik van een checklist is raadzaam (Tseng et al. 2016).
Checklist
Nog niet beoordeeld.Stap 5: Assess
De Aanbeveling
Gezien de hoge mortaliteit, ernstige morbiditeit en een toename van TACO-incidenten zal de aanbeveling van toepassing zijn in het onderwijs van aan de vakgroepen. Om eenduidigheid te benaderen, zal de aan de orde gekomen checklist van Tseng et al. besproken worden in het klinische onderwijs (2016). Ten aanzien van het moment is toepassing voor een bloedtransfusie reëel, navolgend de onderzoekspraktijk en het gegeven dat een TACO reeds kan optreden indien 100 cc is toegediend (Piccin, et al., 2015). Physician Pre-Transfusion Checklist (Tseng et al, 2016) Consent: - Patient advised risks of TACO, TRALI, bacterial infection, and hemolytic reaction - Contents of discussion documented in chart Diuretics - Does my patient have a history of: age greater than 70 years; renal dysfunction (creatinine > 100 mmol/L); left ventricular dysfunction (LVEF < 60%)? - If YES to any of the above: prescribe furosemide IV pre-transfusion, on Line 11 of order set (unless currently hypovolemic)