Paracetamol intraveneus
Upload 5 februari 2020.
Auteurs
Autorisators
Nog geen autorisators.
Tijdens onze werkzaamheden op de spoedeisende hulp en de opvang van kritisch zieke patiënten hebben we vaak te maken met patiënten met een septisch beeld. Hierbij hebben de patiënten vaak pijn, hoge koorts en mogelijk ook hypotensie. Een eerste stap in de behandeling is vaak het toedienen van vocht en het geven van Perfalgan (Paracetamol IV). Als verpleegkundige starten we deze interventie vaak op eigen initiatief. Een mogelijke bijwerking van Perfalgan, zo blijkt uit de literatuur, is echter hypotensie en dit kan gevolgen hebben voor de verdere toestand van de patiënt (Farmacotherapeutisch Kompas). Er is geen protocol over het toedienen van Perfalgan bij hypotensie, artsen en verpleegkundigen verschillen van mening.
In hoeverre heeft het toedienen van paracetamol IV effect op de hemodynamiek bij een (hypotensieve) kritisch zieke patiënt voor het bestrijden van pijn en koorts?
Niet ingevuld.
We hebben gezocht in 4 verschillende databanken en in totaal 5 zoekstrings gebruikt. Worldcat: ‘perfalgan’ AND ‘hypotension’ AND ‘sepsis’ en "ti:Paracetamol ti:Fever ti:Critical". NIH: ‘Pro dafalgan’ AND ‘versus’ AND ‘Perfalgan’. PubMed: zie zoekstrategie 1 en 2 Aan het begin van het onderzoek kwamen 8 artikelen naar voren aan de hand van de eerder genoemde zoektermen in de databanken Worldcat, Pubmed en NIH. Deze artikelen zijn gescreend door twee onafhankelijke personen op relevantie. Hierbij is gekeken naar de titel en abstract
Chiumello, Gotti, Vergani
Uit het totale onderzoek zijn er 215 patiënten, gelegen op de IC of chirurgische afdeling, met koorts en ten minste 2 SIRS criteria, behandeld met paracetamol IV en waarbij het hypotensieve effect hierop is beschreven. Review van 19 studies, waarbij literatuurstudie is uitgevoerd met Pubmed.
Verschillende gerandomiseerde en observationele studies. Na toediening van paracetamol IV is bij de studie van Boyle in 59% van de gevallen een significantie daling van de MAP en hartslag gevonden in vergelijking met de uitgangswaarde (p<0.05).
In ca. een derde van de gevallen moest er een vochtbolus of infusie met vasoactieve middelen toegediend worden.
In één studie bij kritieke zieke patiënten met een temperatuur boven de 38 graden is gebleken dat 2gr paracetamol IV á 6 uur de systolische- (p<0.001) en diastolische (p<0.05) bloeddruk na 15 minuten aanzienlijk verlaagde. Deze vermindering duurde 45 minuten waarna deze weer verdween.
Hoewel paracetamol relatief veilig is, heeft het geen gunstig effect op korte termijn. Er is geen bewijs over verschillende toedieningsroutes. Vanuit het onderzoek word als 1e keus oraal aanbevolen als deze bruikbaar en effectief is, anders IV.
Maxwell, Johnson, Cammil-leri, Ferreira,
Ernstige zieke patiënten op de SEH of op de IC waarbij 500mg tot 1000mg IV-acetamoniphen is toegediend. Een literatuur-onderzoek in de databanken MEDLINE, Cochrane en EMBASE (RCT’s) waarbij 19 artikelen zijn geselecteerd met in totaal 3470 patiënten. In het merendeel van de 19 onderzochte studies, waarvan 3470 patiënten zijn geïncludeerd, is er bij 52% een bloeddruk daling na toediening van acetamoniphen IV geconstateerd in de eerste 30min na toediening (p=0.02, p<0.001, p<0.05) . Bij 35% moest een interventie toegepast worden. Het is bewezen dat het schadelijk kan zijn voor ernstig zieken en aanvullende monitoring is vereist bij hemodynamisch onstabiele patiënten voorafgaand aan de toediening. De bevindingen roepen de vraag op of IV paracetamol een geschikte keuze is voor intramurale pijn of temperatuurbeheersing bij ernstig zieken.
Szakmany, Hauser, Rader-macher
Volwassen met SIRS- criteria en sepsis ongeacht de onderliggende oorzaak. 41 studies (2286) patiënten. RCT’s in de meta-analyse. (o.a. COCHRAINE, CINAHL, MEDLINE, NHS). Behandeld met intraveneuze en/of bolus injectie N-acetylcysteïne vergeleken met een placebo (blind). Uit de studie komt naar voren dat het geven van N-acetylcysteïne bij SIRS patiënten geen positief effect heeft op de sterfte (p=0.56) of het ontwikkelen van complicaties.
Bij late toediening, meer dan 24 uur na de symptomen kan het geven zelfs toename van cardiovasculaire depressies veroorzaken.
Chiam, Weinberg, Bellomo
Patiënten die in het ziekenhuis paracetamol IV toegediend hebben gekregen. Waarbij ca. de helft van de onderzochte populatie in kritische toestand met koorts verkeerde. Review, waarbij literatuurstudie is uitgevoerd met Pubmed, Medline en Embase, farmacologieboeken en online bronnen als bron (50 artikelen). Gezocht is naar de hemodynamische effecten van paracetamol IV. De theorie bevestigt dat paracetamol IV de neiging heeft om hypotensie te veroorzaken. De studie laat zien dat bij mensen waarbij paracetamol IV is toegediend 35% interventie nodig was om de bloeddruk te stabiliseren. Er is aangetoond dat paracetamol IV tot 60 minuten na toediening hypotensie kan veroorzaken, specifiek bij kritisch ziekte patiënten is een significantie daling van de MAP gezien. Intraveneus paracetamol lijkt een effectief pijnstillend en koortswerend middel te zijn. Er zijn echter beperkte gegevens over de effecten van IV paracetamol op hemodynamica maar lijkt hypotensie te veroorzaken bij ernstig zieke patiënten.
Beide systematic reviews waarvan een met IC patiënten (Maxwell et al.,2019) en een met SEH patiënten (Chiumello et al.,2017) lieten een significante daling van de bloeddruk zien. Bij Maxwell (2019) werd bij 160 kritisch zieke patiënten voorafgaande de toediening een beginwaarde gemeten en het hemodynamische effect na het toedienen van de paracetamol IV vergeleken. Hierin komt naar voren dat in 52% van de gevallen hypotensie optrad binnen de 30 minuten na toediening van het medicament. In 35% van de gevallen was therapeutische interventie nodig.
Bij Chiumello et al.(2017) werden patiënten meegenomen die minimaal aan 2 SIRS criteria voldeden. Bij 59% van de gevallen werd een daling in de bloeddruk gevonden. In ca. een derde van de gevallen moest er een vochtbolus of infusie met vasoactieve middelen toegediend worden.
Uit het systematic review van Chiam et al. (2015) heeft de theorie ook bevestigd dat paracetamol IV de neiging heeft om hypotensie te veroorzaken. Bij 35% van de patiënten waaraan paracetamol IV is gegeven was een interventie nodig om de bloeddruk te stabiliseren.
De veiligheid en het nut van het toedienen van paracetamol iv bij SIRS en septische patiënten wordt in twijfel getrokken. Cardoivasculaire depressies kunnen worden veroorzaakt bij late toediening na 24 uur van de symptomen (Szakmany et al, 2012).
Al deze onderzoeken samen genomen geeft voldoende bewijs dat het toedienen van paracetamol IV hypotensie kan veroorzaken bij kritisch zieke patiënten. In sommige gevallen zo extreem dat er interventie nodig is om de bloeddruk te stabiliseren.
Uit de onderzoeken kunnen we concluderen dat, hoewel paracetamol relatief veilig is, het risico op klinisch significant hemodynamische veranderingen zorgvuldig moeten worden afgewogen voorafgaand aan de toediening (Chiumello et al., 2017). Vooral tegen het voordeel van het verminderen van koorts bij patiënten met congestief hartfalen, co-morbiditeit of de aanwezigheid van koude rillingen. Aanvullende monitoring is vereist bij hemodynamisch onstabiele patiënten. Het is aannemelijk dat de kans op hypotensie hoger is dan dat bij de mogelijke bijwerkingen beweerd wordt (Maxwell et al., 2019).
Het effect van paracetamol lijkt geen gunstig effect te hebben op korte termijn of zelfs schadelijk voor ernstig zieken patiënten (Chiumello et al., 2017). De bevindingen roepen de vraag op of IV paracetamol een geschikte keuze is voor intramurale pijn of temperatuurbeheersing bij ernstig zieken (Maxwell et al., 2019). Vanuit het onderzoek word als 1e keus oraal aanbevolen als deze bruikbaar en effectief is, anders IV (Chiumello et al., 2017).
Tot dat er in de toekomst RCT’s worden gemaakt met het bewijs en het effect van de behandeling van paracetamol iv, mogen klinieken en academici niet routinematig gebruik maken van paracetamol IV om SIRS te bestrijden (Szakmany et al, 2012).
Advies vervolg onderzoek:
De vervolgvraag uit ons onderzoek omvat de probleemstelling of de voordelen van het toedienen van paracetamol IV bij kritisch zieke patiënten afwegen tegen het eventueel optreden van hypotensie.
Nog niet geïmplementeerd