Paracetamol intraveneus

Upload 5 februari 2020.

Algemene Gegevens

Auteurs:

Rowan Ooijen

Autorisators:
Nog geen autorisators.

Stap 1: Ask

Auteurs: : Rowan Ooijen

Autorisators: : Nog geen autorisators.

Klinisch Scenario

Tijdens onze werkzaamheden op de spoedeisende hulp en de opvang van kritisch zieke patiënten hebben we vaak te maken met patiënten met een septisch beeld. Hierbij hebben de patiënten vaak pijn, hoge koorts en mogelijk ook hypotensie. Een eerste stap in de behandeling is vaak het toedienen van vocht en het geven van Perfalgan (Paracetamol IV). Als verpleegkundige starten we deze interventie vaak op eigen initiatief. Een mogelijke bijwerking van Perfalgan, zo blijkt uit de literatuur, is echter hypotensie en dit kan gevolgen hebben voor de verdere toestand van de patiënt (Farmacotherapeutisch Kompas). Er is geen protocol over het toedienen van Perfalgan bij hypotensie, artsen en verpleegkundigen verschillen van mening.

PICO

P: Kritisch zieke patiënten
I: Paracetamol intraveneus
C: Geen Paracetamol intraveneus
O: Hemodynamisch effect

De Vraag

In hoeverre heeft het toedienen van paracetamol IV effect op de hemodynamiek bij een (hypotensieve) kritisch zieke patiënt voor het bestrijden van pijn en koorts?

Stap 2: Acquire

Auteurs: : Rowan Ooijen

Autorisators: : Nog geen autorisators.

Zoekstrategie

We hebben gezocht in 4 verschillende databanken en in totaal 5 zoekstrings gebruikt. Worldcat: ‘perfalgan’ AND ‘hypotension’ AND ‘sepsis’ en "ti:Paracetamol ti:Fever ti:Critical". NIH: ‘Pro dafalgan’ AND ‘versus’ AND ‘Perfalgan’. PubMed: zie zoekstrategie 1 en 2 Aan het begin van het onderzoek kwamen 8 artikelen naar voren aan de hand van de eerder genoemde zoektermen in de databanken Worldcat, Pubmed en NIH. Deze artikelen zijn gescreend door twee onafhankelijke personen op relevantie. Hierbij is gekeken naar de titel en abstract

Stap 3: Appraise

De Methodologie

De bruikbaarheid is beoordeeld door de vertaalde beoordelingsformulieren kwalitatief, kwantitatief en systematic reviews van de McMASTER University. Uiteindelijk zijn er 7 artikelen gescreend waarvan er 4 voor de conclusie zijn gebruikt. Niet geïncludeerde studies waren veelal opgenomen als onderdeel in gebruikte reviews.

1. Chiumello, D., Gotti, M., & Vergani, G. (2017). Paracetamol in fever in critically ill patients—an update. Journal of Critical Care, 38, 245–252.
Algemeen: In deze systematic review zijn 29 studies (inclusief RCT’s) geïncludeerd, scoort 12 punten en is recent uitgevoerd (2017).
Relevantie: Het onderzoek scoort hoog in de schaal van evidentie met een groot aantal studies. Het is zeer recent onderzocht en er staan belangrijke bevindingen in met betrekking tot het hypotensieve effect bij toediening van paracetamol IV bij ernstig zieke patiënten.
Beperkingen: Hoofddoel was het kijken naar de effectiviteit van de toediening op temperatuur en verdere prognose (ligduur en mortaliteit). Er is enkel secundair gekeken naar hypotensieve effecten van paracetamol waardoor de geïncludeerde RCT’s niet over het zelfde onderwerp gaan. Daarnaast zijn specifieke doelgroepen en verschillende doseringen van toediening gebruikt.
Conclusie: Dit onderzoek gaat niet primair over de hypotensieve effecten na toediening van paracetamol IV. Toch is het onderzoek dusdanig van kwaliteit, evidentie en grootte en zijn er belangrijke bevindingen gevonden over de hypotensieve effecten van de toediening van paracetamol IV, dat dit onderzoek wel wordt meegenomen in de conclusie.

2. Maxwell, E. N., Johnson, B., Cammilleri, J., & Ferreira, J. A. (2019). Intravenous Acetaminophen–Induced Hypotension: A Review of the Current Literature. Annals of Pharmacotherapy, 53(10), 1033–1041.
Algemeen: In deze systematic review zijn 3470 patiënten uit 19 studies (meerdere RCT’s) geïncludeerd en scoort 9 punten.
Relevantie: Het onderzoek is gericht op patiënten die op de SEH met een acuut noodgeval binnen kwamen en patiënten die op de IC waren opgenomen. Er is enkel gebruik gemaakt van de toediening van paracetamol IV. Hierbij werd expliciet onderzocht wat het hypotensieve effect van paracetamol IV bij kritisch zieke patiënten was. Er is gebruik gemaakt van een controlegroep met gezonde vrijwilligers. Het onderzoek is zeer recent, dit jaar uitgevoerd (2019).
Beperkingen: Uit het onderzoek kan geen harde conclusie worden getrokken. Verschillende merken van Paracetamol IV zijn gebruikt. Het artikel scoort niet het hoogste aantal punten omdat wij de selectieprocedure niet geheel adequaat terug kunnen vinden, er niet beschreven staat of de gebruikte meetinstrumenten valide en betrouwbaar zijn en de missing data niet wordt genoemd.
Conclusie: De uiteindelijke conclusie van ons onderzoek komt grotendeels voort uit dit onderzoek omdat het een hoge evidentie heeft, er van meerder onderzoeken gebruikt zijn gemaakt die allemaal betrekking hebben op onze hoofdvraag en een grote populatie heeft.

3. Szakmany, T., Hauser, B., & Radermacher, P. (2012). N-acetylcysteine for sepsis and systemic inflammatory response in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Algemeen: In deze systematic review uit 2012 zijn 2286 patiënten uit 41 studies geïncludeerd en scoort 12 punten.
Relevantie: Het betreft een review van verschillende onderzoeken met als doelgroep volwassenen met SIRS criteria en sepsis. De selectie van de artikelen is door 2 onafhankelijke personen gedaan en er is gebruik gemaakt van een vergelijking met een placebogroep.
Beperkingen: Er is gebruik gemaakt van verschillende intraveneuze toedieningsmethodieken. Het effect van paracetamol op het circulatoir falen is niet het hoofddoel van dit onderzoek. Er wordt primair gekeken naar de invloed van paracetamol op SIRS, sepsis en mortaliteit.
Conclusie: We hebben gekozen om dit artikel mee te nemen in ons onderzoek omdat het een Crochane review is en van hoge kwaliteit. Er staat ook beschreven wat het effect van paracetamol iv op he circulatoir falen doet.

4 Chiam, E., Weinberg, L., & Bellomo, R. (2015). Paracetamol: a review with specific focus on the haemodynamic effects of intravenous administration. Heart, Lung and Vessels, 7(2), 121–132.
Algemeen: In deze systematic review uit 2015 zijn 50 studies geïncludeerd en scoort 9 punten.
Relevantie: Er is specifiek gekeken naar het hemodynamische effect van paracetamol bij kritisch zieke patiënten.
Beperkingen: Er zijn in dit onderzoek verschillende toedieningsvormen en doseringen gegeven bij verschillende onderzoeken met kleine populaties.
Conclusie: Dit artikel scoort hoog in de evidentie maar bevat voornamelijk kleine onderzoeken die meegenomen zijn in deze review. Het onderzoek sluit goed aan bij ons onderwerp en wordt meegenomen in de conclusie.

Aanvullende bronnen
Bij het doen van het onderzoek hebben we verschillende aanvullende bronnen geraadpleegd. In eerste instantie hebben we zelf geobserveerd op de afdeling wanneer er gebruik gemaakt werd van paracetamol bij kritisch zieke patiënten. Hieruit bleek dat er verschillende motivaties waren met betrekken tot het wel, dan wel niet, toedienen van paracetamol IV en het eventueel optreden van hypotensie hierbij.
Bij aanvang van dit onderzoek hebben we de protocollen opgezocht binnen het ziekenhuis over de behandeling van sepsis, acute pijn en hebben we onderzoek gedaan naar de werking van Perfalgan middels de eigen toedieningsinstructie Parenteralia Volwassenen en het farmacotherapeutisch kompas. Daarin is beschreven dat paracetamol iv zelden als bijwerking hypotensie kan veroorzaken. Verder wordt beschreven dat je voorzichtig moet zijn met het toedienen wanneer iemand o.a sepsis, nier- en leverfunctie stoornissen heeft. Hieronder zouden kritisch zieke patiënten kunnen vallen.

De Resultaten

Chiumello, Gotti, Vergani
Uit het totale onderzoek zijn er 215 patiënten, gelegen op de IC of chirurgische afdeling, met koorts en ten minste 2 SIRS criteria, behandeld met paracetamol IV en waarbij het hypotensieve effect hierop is beschreven. Review van 19 studies, waarbij literatuurstudie is uitgevoerd met Pubmed.
Verschillende gerandomiseerde en observationele studies. Na toediening van paracetamol IV is bij de studie van Boyle in 59% van de gevallen een significantie daling van de MAP en hartslag gevonden in vergelijking met de uitgangswaarde (p<0.05). In ca. een derde van de gevallen moest er een vochtbolus of infusie met vasoactieve middelen toegediend worden. In één studie bij kritieke zieke patiënten met een temperatuur boven de 38 graden is gebleken dat 2gr paracetamol IV á 6 uur de systolische- (p<0.001) en diastolische (p<0.05) bloeddruk na 15 minuten aanzienlijk verlaagde. Deze vermindering duurde 45 minuten waarna deze weer verdween. Hoewel paracetamol relatief veilig is, heeft het geen gunstig effect op korte termijn. Er is geen bewijs over verschillende toedieningsroutes. Vanuit het onderzoek word als 1e keus oraal aanbevolen als deze bruikbaar en effectief is, anders IV. Maxwell, Johnson, Cammil-leri, Ferreira, Ernstige zieke patiënten op de SEH of op de IC waarbij 500mg tot 1000mg IV-acetamoniphen is toegediend. Een literatuur-onderzoek in de databanken MEDLINE, Cochrane en EMBASE (RCT’s) waarbij 19 artikelen zijn geselecteerd met in totaal 3470 patiënten. In het merendeel van de 19 onderzochte studies, waarvan 3470 patiënten zijn geïncludeerd, is er bij 52% een bloeddruk daling na toediening van acetamoniphen IV geconstateerd in de eerste 30min na toediening (p=0.02, p<0.001, p<0.05) . Bij 35% moest een interventie toegepast worden. Het is bewezen dat het schadelijk kan zijn voor ernstig zieken en aanvullende monitoring is vereist bij hemodynamisch onstabiele patiënten voorafgaand aan de toediening. De bevindingen roepen de vraag op of IV paracetamol een geschikte keuze is voor intramurale pijn of temperatuurbeheersing bij ernstig zieken. Szakmany, Hauser, Rader-macher Volwassen met SIRS- criteria en sepsis ongeacht de onderliggende oorzaak. 41 studies (2286) patiënten. RCT’s in de meta-analyse. (o.a. COCHRAINE, CINAHL, MEDLINE, NHS). Behandeld met intraveneuze en/of bolus injectie N-acetylcysteïne vergeleken met een placebo (blind). Uit de studie komt naar voren dat het geven van N-acetylcysteïne bij SIRS patiënten geen positief effect heeft op de sterfte (p=0.56) of het ontwikkelen van complicaties. Bij late toediening, meer dan 24 uur na de symptomen kan het geven zelfs toename van cardiovasculaire depressies veroorzaken. Chiam, Weinberg, Bellomo Patiënten die in het ziekenhuis paracetamol IV toegediend hebben gekregen. Waarbij ca. de helft van de onderzochte populatie in kritische toestand met koorts verkeerde. Review, waarbij literatuurstudie is uitgevoerd met Pubmed, Medline en Embase, farmacologieboeken en online bronnen als bron (50 artikelen). Gezocht is naar de hemodynamische effecten van paracetamol IV. De theorie bevestigt dat paracetamol IV de neiging heeft om hypotensie te veroorzaken. De studie laat zien dat bij mensen waarbij paracetamol IV is toegediend 35% interventie nodig was om de bloeddruk te stabiliseren. Er is aangetoond dat paracetamol IV tot 60 minuten na toediening hypotensie kan veroorzaken, specifiek bij kritisch ziekte patiënten is een significantie daling van de MAP gezien. Intraveneus paracetamol lijkt een effectief pijnstillend en koortswerend middel te zijn. Er zijn echter beperkte gegevens over de effecten van IV paracetamol op hemodynamica maar lijkt hypotensie te veroorzaken bij ernstig zieke patiënten.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Beide systematic reviews waarvan een met IC patiënten (Maxwell et al.,2019) en een met SEH patiënten (Chiumello et al.,2017) lieten een significante daling van de bloeddruk zien. Bij Maxwell (2019) werd bij 160 kritisch zieke patiënten voorafgaande de toediening een beginwaarde gemeten en het hemodynamische effect na het toedienen van de paracetamol IV vergeleken. Hierin komt naar voren dat in 52% van de gevallen hypotensie optrad binnen de 30 minuten na toediening van het medicament. In 35% van de gevallen was therapeutische interventie nodig.
Bij Chiumello et al.(2017) werden patiënten meegenomen die minimaal aan 2 SIRS criteria voldeden. Bij 59% van de gevallen werd een daling in de bloeddruk gevonden. In ca. een derde van de gevallen moest er een vochtbolus of infusie met vasoactieve middelen toegediend worden.
Uit het systematic review van Chiam et al. (2015) heeft de theorie ook bevestigd dat paracetamol IV de neiging heeft om hypotensie te veroorzaken. Bij 35% van de patiënten waaraan paracetamol IV is gegeven was een interventie nodig om de bloeddruk te stabiliseren.
De veiligheid en het nut van het toedienen van paracetamol iv bij SIRS en septische patiënten wordt in twijfel getrokken. Cardoivasculaire depressies kunnen worden veroorzaakt bij late toediening na 24 uur van de symptomen (Szakmany et al, 2012).
Al deze onderzoeken samen genomen geeft voldoende bewijs dat het toedienen van paracetamol IV hypotensie kan veroorzaken bij kritisch zieke patiënten. In sommige gevallen zo extreem dat er interventie nodig is om de bloeddruk te stabiliseren.

Checklist

Nog niet beoordeeld.

De Aanbeveling

Uit de onderzoeken kunnen we concluderen dat, hoewel paracetamol relatief veilig is, het risico op klinisch significant hemodynamische veranderingen zorgvuldig moeten worden afgewogen voorafgaand aan de toediening (Chiumello et al., 2017). Vooral tegen het voordeel van het verminderen van koorts bij patiënten met congestief hartfalen, co-morbiditeit of de aanwezigheid van koude rillingen. Aanvullende monitoring is vereist bij hemodynamisch onstabiele patiënten. Het is aannemelijk dat de kans op hypotensie hoger is dan dat bij de mogelijke bijwerkingen beweerd wordt (Maxwell et al., 2019).
Het effect van paracetamol lijkt geen gunstig effect te hebben op korte termijn of zelfs schadelijk voor ernstig zieken patiënten (Chiumello et al., 2017). De bevindingen roepen de vraag op of IV paracetamol een geschikte keuze is voor intramurale pijn of temperatuurbeheersing bij ernstig zieken (Maxwell et al., 2019). Vanuit het onderzoek word als 1e keus oraal aanbevolen als deze bruikbaar en effectief is, anders IV (Chiumello et al., 2017).
Tot dat er in de toekomst RCT’s worden gemaakt met het bewijs en het effect van de behandeling van paracetamol iv, mogen klinieken en academici niet routinematig gebruik maken van paracetamol IV om SIRS te bestrijden (Szakmany et al, 2012).

Advies vervolg onderzoek:
De vervolgvraag uit ons onderzoek omvat de probleemstelling of de voordelen van het toedienen van paracetamol IV bij kritisch zieke patiënten afwegen tegen het eventueel optreden van hypotensie.

Checklist

Nog niet beoordeeld.

Stap 5: Assess

De Aanbeveling

Nog niet geïmplementeerd

Checklist

Nog niet beoordeeld.

Bronvermelding

Chiam, E., Weinberg, L., & Bellomo, R. (2015). Paracetamol: a review with specific focus on the haemodynamic effects of intravenous administration. Heart, Lung and Vessels, 7(2), 121–132. Chiumello, D., Gotti, M., & Vergani, G. (2017). Paracetamol in fever in critically ill patients—an update. Journal of Critical Care, 38, 245–252. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.10.021 Hravnak, M., & Boujoukos, A. (1997). Hypotension. AACN Clinical Issues, 8(3), 303–318. Ipova Franciscus. Groen, M. de. (2018). SEH; Acute pijnbestrijding, Franciscus (Versie 1 ). Geraadpleegd op 6 november 2019 Ipova Franciscus. Hulsbos-Witvliet, L. (2019). SEH; Behandeling van Sepsis, Franciscus (Versie 6). Geraadpleegd op 6 november 2019 Ipova Franciscus. Mulder, V. de. (2019). Paracetamol, Toedieningsinstructie Parenteralia volwassenen ( Versie 2). Geraadpleegd op 6 november 2019 Maxwell, E. N., Johnson, B., Cammilleri, J., & Ferreira, J. A. (2019). Intravenous Acetaminophen–Induced Hypotension: A Review of the Current Literature. Annals of Pharmacotherapy, 53(10), 1033–1041. https://doi.org/10.1177/1060028019849716 Scot, D. A., & Davies, M. J. (1993). Hypotension. Baillière’ s Clinical Anaesthesiology, 7(2), 237–259. Szakmany, T., Hauser, B., & Radermacher, P. (2012). N-acetylcysteine for sepsis and systemic inflammatory response in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006616.pub2 Visvanathan, V. (2013). N-Acetylcysteine for Sepsis and Systemic Inflammatory Response in Adults. Critical Care Nurse, 33(4), 76–77. https://doi.org/10.4037/ccn2013699 Zorginstituut Nederland. (z.d.). FarmacotherapeutischKompas. Geraadpleegd op 6 november 2019, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/paracetamol