High Flow Nasal Therapy versus Noninvasive Positive Pressure Ventilation bij patiënten met acute exacerbatie COPD
Upload 22 maart 2021.
De SR van Pisani L et al. onderzoekt het effect van HFNT in vergelijking met NPPV en conventionele zuurstoftherapie. De SR omvat vijf RCT’s met een totaal van 198 patiënten. HFNT wordt in deze SR vergeleken in verschillende situaties, namelijk als eerste interventie voor patiënten met een exacerbatie COPD, maar ook als therapie na detubatie. Er zijn verschillende uitkomstmaten onderzocht: gasuitwisseling, ademfrequentie, comfort, intubaties en mortaliteit.
De hoogte van level of evidence van de studie van Pisani L et al. is goed, gebaseerd op de indeling van de Levels of Evidence van het Oxford Centre for Evidence-based Medicine, aangezien het bovenaan de piramide van evidence staat. Op basis van de checklist is deze studie van voldoende kwaliteit. De patiëntenpopulatie die in deze studie wordt beschreven is deels vergelijkbaar met de populatie die onderzocht wordt in deze CAT.
McKinstry et al. beschrijft in een randomized controlled cross-over trial de effecten van NPPV en HFNT op patiënten met stabiele hypercapnische COPD. Vierentwintig patiënten ontvingen voor het onderzoek 60 minuten HFNT, gevolgd door een rustpauze om weer terug te gaan naar de uitgangswaarde, om vervolgens 60 minuten NPPV te ontvangen. De volgorde van therapie kon ook andersom zijn. Bij de patiënten werd voor het ontvangen van de therapie een capillair bloedgas afgenomen voor de pCO2, deze moest 45mmHg zijn om geïncludeerd te worden. Na het starten van de therapie werden iedere vijf minuten de volgende gegevens genoteerd: de saturatie, ademfrequentie, hartfrequentie en de transcutane pCO2 (PtCO2).
De hoogte van level of evidence van de studie van McKinstry S et al. is goed, gebaseerd op de indeling van de Levels of Evidence van het Oxford Centre for Evidence-based Medicine, aangezien het bovenaan de piramide van evidence staat. Het onderzoek van bestaat echter maar uit een populatie van vierentwintig patiënten, waardoor de resultaten minder betrouwbaar kunnen zijn. Ook zijn de patiënten niet vergelijkbaar met de patiënten die op de IC liggen. De patiënten van deze studie hadden stabiele hypercapnische COPD, dus geen exacerbatie zoals in deze CAT is beschreven. De inzet van de interventies kan dus in de praktijk anders zijn dan in deze studie is uitgezocht. Echter werd de toevoeging van het onderzoek van McKinstry et al. wel als relevant voor dit artikel beschouwd omdat de opzet van het onderzoek goed is en goed het verschil kan laten zien tussen de twee vormen van therapie.
Het retrospectief cohort onderzoek van Sun J et al. onderzoekt het verschil tussen HFNT en NPPV bij patiënten met een exacerbatie COPD op de Intensive Care. Voor dit onderzoek zijn 82 patiënten geïncludeerd, waarvan er 39 HFNT ontvingen en 43 NPPV.
Het onderzoek van Sun J et al. staat laag op de piramide van evidence. Ook is de opzet van het onderzoek niet altijd duidelijk beschreven, hierdoor is de validiteit niet volledig te beoordelen. Echter is de patiëntenpopulatie vergelijkbaar met die van deze CAT, waardoor het een relevant onderzoek is.
Outcome vermindering hypercapnie
Het onderzoek van McKinstry S et al. laat zien dat NPPV een significant verschil laat zien in vermindering van de PtCO2 ten opzichte van HFNT. Echter laten de onderzoeken van Pisani L et al. en Sun J et al. zien dat er geen verschil is in vermindering van de pCO2 tussen NPPV en HFNT. Het onderzoek van McKinstry S et al. die het significante verschil wel laat zien heeft echter een kleine populatie van 24 patiënten. Ook hebben deze patiënten geen exacerbatie COPD maar worden vanuit een stabiele periode van hypercapnie onderzocht. Het verschil wat is aangetoond in PtCO2 is dan ook van onzekere klinische betekenis. De patiëntenpopulatie op de Intensive Care is namelijk anders dan de onderzochte populatie in het onderzoek van McKinstry S et al. De populaties van studies van Pisani L et al. en Sun J et al. die geen verschil laten zien in pCO2 tussen NPPV en HFNT lijkt wel op die van de Intensive Care, dus hiervan zou er mogelijk gezegd kunnen worden dat deze uitkomst meer past bij dit onderzoek.
Outcome verbetering comfort
Als gekeken wordt naar het verbeteren van het comfort van de patiënt laten alle studies een significant verschil zien dat patiënten meer comfort ervaren bij HFNT dan bij NPPV. Pisani L et al. en McKinstry S et al. tonen respectievelijk een resultaat van p=0,024 en p≤0,004 van meer comfort bij HFNT dan bij NPPV. Het onderzoek van Sun J et al. laat zien dat de intolerantie van NPPV hoger is dan van HFNT (p=0,026). Bij comfort gaat het dan om gebruiksgemak, pasvorm en algeheel comfort. Ook als er gekeken wordt naar de kans op huidschade is deze groter bij NPPV dan bij HFNT (p<0,05) toont het onderzoek van Sun J et al.
De bevindingen van de evidence suggereren dat er mogelijk een rol is weggelegd voor HFNT bij mensen met hypercapnische respiratoire insufficiëntie die NPPV niet kunnen verdragen. Op basis van deze CAT zou mogelijk gesteld kunnen worden dat HFNT in vergelijking met NPPV even effectief is als het gaat om uitwas van CO2 bij patiënten met een exacerbatie COPD, echter is de bewijsvoering hiervan laag. Dit komt doordat er nog te weinig kwalitatief goed onderzoek is gedaan naar het effect van HFNT op hypercapnie bij patiënten met een exacerbatie COPD. Uit deze CAT kan dus geen eenduidige conclusie worden getrokken als gekeken wordt naar de uitkomstmaat hypercapnie. Als er wordt gekeken naar het comfort van de patiënt bij HFNT en NPPV is de conclusie die getrokken kan worden dat HFNT voor patiënten veel comfortabeler is dan NPPV.
Het blijft belangrijk om in de praktijk goed naar de behoeften van de patiënt te kijken.
Naar aanleiding van deze CAT kunnen onderstaande aanbevelingen worden geformuleerd.
Voordat de resultaten van deze studie daadwerkelijk in de praktijk toegepast kunnen worden moet er nog meer onderzoek worden gedaan naar de effecten van High Flow Nasal Therapy ten opzichte van NPPV. Dit omdat er tijdens het schrijven van deze CAT nog niet voldoende bewijs is om een duidelijke conclusie te kunnen trekken. Er worden op dit moment meerdere studies uitgevoerd waarvan het studieprotocol al is gepubliceerd, dus het advies is om de resultaten van deze studies af te wachten. Als er meerdere, kwalitatief goede, studieresultaten bekend zijn kan hier een meer betrouwbare conclusie uit getrokken worden. Als de conclusie is dat High Flow nasal therapy een goed alternatief is voor NPPV bij deze patiëntencategorie, kan deze studie worden gedeeld met artsen en verpleegkundigen van de afdeling en mogelijk landelijk. Er zou bijvoorbeeld een trial opgezet kunnen worden of het protocol zou aangepast kunnen worden. Het belangrijkste blijft om te kijken naar de behoeften van de patiënt: als blijkt dat NPPV toch effectiever is, maar de patiënt dit niet verdraagt zou HFNT een alternatief kunnen bieden.