Obstipatie: preoperatief laxeren bij cardio thoracale patiënten.

Upload 1 december 2014.

Inhoud

Basisgegevens

Auteurs

  • redactie

Autorisators
Nog geen autorisators.

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

De avond voor een hartoperatie krijgen patiënten die opgenomen worden voor een hartoperatie in het St. Antonius Ziekenhuis een bisacodyl zetpil. Laxeren is van oudsher de gewoonte en volgens protocol, vanwege kans op obstipatie en ileus. Regelmatig hebben patiënten buikkramp, en recent is een valincident geregistreerd na een vasovagale reactie op de zetpil. De vraag is of laxeren voor een hartoperatie nog steeds zinvol is, omdat uit een Cochrane review [1] blijkt dat preoperatief laxeren bij darmchirurgie overbodig is. Bij navraag bij 10 Nederlandse hartcentra blijkt dat 4 centra niet laxeren, 4 centra alleen indien er sprake is van obstipatie, en 2 laxeren met behulp van een klysma.

PICO

  • P: Cardio thoracale patiënten
  • I: Niet preoperatief laxeren
  • C: Routinematig preoperatief laxeren
  • O: Obstipatie en ileus, opnameduur

De Vraag

Stap 2: Acquire

Tabel van Terminologie

Niet ingevuld.

Zoekacties

Search: Pubmed, Cochrane, CINAHL, TRIP en CBO. Zoektermen: heart surgery, cardiac surgery , thoracic surgery, laxative, bowel preparation, Bisacodyl. Resultaten: 1 before-after studie² en 1 gerandomiseerde studie (RCT)³

Geïncludeerde Studies

    1. Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD001544. 2. Yamazaki K, Takeo S, Maehara Y. Preoperative mechanical bowel preparation unnecessary in patients undergoing thoracic surgery. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2004;52(9):407-410. 3. Taggart DP, Sundaram S, McCartney C, et al. Endotoxemia, complement, and white blood cell activation in cardiac surgery: a randomized trial of laxatives and pulsatile perfusion. Ann Thorac Surg 1994;57(2):376- 382.

    Stap 3: Appraise

    De Methodologie

    Methode van onderzoek:
    Yamazaki² onderzocht in een consecutieve retrospectieve before-after studie in Japan 560 thoracotomie
    patiënten opgenomen vanwege een longoperatie. De eerste 280 patiënten kregen 2 tabletten orale
    sennosiden en/of een 60 ml glycerine klysma, en indien nodig nogmaals een 60 ml glycerine klysma. De
    volgende 280 patiënten kregen geen darmvoorbereiding. Uitkomstmaten (blinderen niet mogelijk): dagen tot
    eerste defecatie postoperatief en ontslag, postoperatieve obstipatie en darmcomplicaties. Er is geen power
    berekening bekend. De 2 groepen waren niet significant verschillend. Wel dient rekening gehouden te worden
    met de lange onderzoeksperiode (1999 tot 2002) waarin veranderingen zijn opgetreden die de resultaten
    kunnen beïnvloeden en de resultaten minder betrouwbaar maken. Naast deze minpunten is binnen deze
    before-after studie ook geen gebruik gemaakt van een extra controle groep, waardoor geen correctie mogelijk
    is voor het eventuele tijdseffect.
    Taggart³
    voerde een RCT uit in Engeland bij 60 hartoperatiepatiënten. Zowel het effect van wel of niet laxeren
    (met 3 zakjes Picolax 48 uur voor de operatie) als het effect van pulsatiele versus niet pulsatiele perfusie
    (hart-longmachine) wordt onderzocht met een 2x2 factorial design (4 x 15 patiënten). Uitkomstmaten:
    inflammatoire reactie gemeten met endotoxinen (surrogaatmaat voor obstipatie). De randomisatie
    vond plaats middels een computerprogramma. Er werd niet geblindeerd, maar door endotoxinen als
    uitkomstmaat is dit wellicht minder van belang. De groepen blijken niet helemaal vergelijkbaar te zijn voor
    leeftijd, maar wel voor duur van het gebruik van de hartlongmachine en klemtijd. Er is een powerberekening
    gedaan. De studie werd gesponsord door de British Heart foundation.

    Stap 4: Apply

    De Conclusie

    Yamazaki² en Taggart³ bestuderen beide patiënten waarbij de thorax geopend wordt maar voor een
    verschillende reden en daarnaast hanteren zij beide verschillende uitkomstmaten. Echter beide studies zijn
    consistent in hun bevinding dat laxeren geen voordeel heeft. Deze uitkomst is consistent met literatuur uit de
    abdominale chirurgie. [1]
    Gezien de bijwerkingen die laxantia veroorzaken, de positieve ervaringen in andere ziekenhuizen, het comfort
    van de patiënt en de kosten (laxeermiddelen, tijd verpleegkundigen), zou op grond van deze overwegingen de
    keuze gemaakt kunnen worden om het laxeren preoperatief te staken.

    De Aanbeveling

    • Het is te overwegen om patiënten die een hartoperatie ondergaan preoperatief niet te laxeren, vanwege de
    bijwerkingen.
    • Niveau van bewijs: B

    Stap 5: Assess

    De Aanbeveling

    Inmiddels is in ons hartcentrum het laxeren preoperatief voor cardiothoracale chirurgie afgeschaft en is het protocol gewijzigd. Ter evaluatie werd de complicatie database geraadpleegd voor de incidentie van ileus. In het half jaar voor staken van de preoperatieve bisacodyl zetpil is er 1 patiënt met ileus geregistreerd (0.1%). In het half jaar na staken van de laxantia is er ook 1 patiënt met ileus geregistreerd (0.1%).