Obstipatie: preoperatief laxeren bij cardio thoracale patiënten.

Upload 1 december 2014.

Let op!

Deze CAT is verouderd. Het is daarom mogelijk dat de conclusie en aanbeveling niet langer up-to-date zijn.

Help mee met het up-to-date houden van de CAT’s!

Algemene Gegevens

Auteurs: Marije de Lange (St. Antonius Ziekenhuis)

Autorisators:
Nog geen autorisators.

Stap 1: Ask

Auteurs: Marije de Lange (St. Antonius Ziekenhuis):

Autorisators: : Nog geen autorisators.

Klinisch Scenario

De avond voor een hartoperatie krijgen patiënten die opgenomen worden voor een hartoperatie in het St. Antonius Ziekenhuis een bisacodyl zetpil. Laxeren is van oudsher de gewoonte en volgens protocol, vanwege kans op obstipatie en ileus. Regelmatig hebben patiënten buikkramp, en recent is een valincident geregistreerd na een vasovagale reactie op de zetpil. De vraag is of laxeren voor een hartoperatie nog steeds zinvol is, omdat uit een Cochrane review [1] blijkt dat preoperatief laxeren bij darmchirurgie overbodig is. Bij navraag bij 10 Nederlandse hartcentra blijkt dat 4 centra niet laxeren, 4 centra alleen indien er sprake is van obstipatie, en 2 laxeren met behulp van een klysma.

PICO

P: Cardio thoracale patiënten
I: Niet preoperatief laxeren
C: Routinematig preoperatief laxeren
O: Obstipatie en ileus, opnameduur

De Vraag

Stap 2: Acquire

Auteurs: Marije de Lange (St. Antonius Ziekenhuis):

Autorisators: : Nog geen autorisators.

Zoekstrategie

Search: Pubmed, Cochrane, CINAHL, TRIP en CBO. Zoektermen: heart surgery, cardiac surgery , thoracic surgery, laxative, bowel preparation, Bisacodyl. Resultaten: 1 before-after studie² en 1 gerandomiseerde studie (RCT)³

Stap 3: Appraise

De Methodologie

Methode van onderzoek:
Yamazaki² onderzocht in een consecutieve retrospectieve before-after studie in Japan 560 thoracotomie
patiënten opgenomen vanwege een longoperatie. De eerste 280 patiënten kregen 2 tabletten orale
sennosiden en/of een 60 ml glycerine klysma, en indien nodig nogmaals een 60 ml glycerine klysma. De
volgende 280 patiënten kregen geen darmvoorbereiding. Uitkomstmaten (blinderen niet mogelijk): dagen tot
eerste defecatie postoperatief en ontslag, postoperatieve obstipatie en darmcomplicaties. Er is geen power
berekening bekend. De 2 groepen waren niet significant verschillend. Wel dient rekening gehouden te worden
met de lange onderzoeksperiode (1999 tot 2002) waarin veranderingen zijn opgetreden die de resultaten
kunnen beïnvloeden en de resultaten minder betrouwbaar maken. Naast deze minpunten is binnen deze
before-after studie ook geen gebruik gemaakt van een extra controle groep, waardoor geen correctie mogelijk
is voor het eventuele tijdseffect.
Taggart³
voerde een RCT uit in Engeland bij 60 hartoperatiepatiënten. Zowel het effect van wel of niet laxeren
(met 3 zakjes Picolax 48 uur voor de operatie) als het effect van pulsatiele versus niet pulsatiele perfusie
(hart-longmachine) wordt onderzocht met een 2x2 factorial design (4 x 15 patiënten). Uitkomstmaten:
inflammatoire reactie gemeten met endotoxinen (surrogaatmaat voor obstipatie). De randomisatie
vond plaats middels een computerprogramma. Er werd niet geblindeerd, maar door endotoxinen als
uitkomstmaat is dit wellicht minder van belang. De groepen blijken niet helemaal vergelijkbaar te zijn voor
leeftijd, maar wel voor duur van het gebruik van de hartlongmachine en klemtijd. Er is een powerberekening
gedaan. De studie werd gesponsord door de British Heart foundation.

De Resultaten

Uit de studie van Yamazaki² blijkt dat niet laxeren leidt tot een halve dag eerder defeceren, (3.0 vs. 3.3,
p=0.118) en minder gebruik van laxantia i.v.m. obstipatie (6.4% vs. 10.7%, p=0.096). In beide groepen was er
geen verschil in darmcomplicaties (0.0 vs. 0.7%, p=0.499). De opnameduur was gemiddeld 2.4 dagen korter in
de niet gelaxeerde groep (12.0 vs. 14.4 dagen, p=0.083).
Taggart³ vond in alle groepen een kleine toename van endotoxine (p<0.001), echter geen verschillen tussen de groepen. Geconcludeerd werd dat de toename van endotoxine concentraties niet werd beïnvloed door laxeren of pulsatiele perfusie.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Yamazaki² en Taggart³ bestuderen beide patiënten waarbij de thorax geopend wordt maar voor een
verschillende reden en daarnaast hanteren zij beide verschillende uitkomstmaten. Echter beide studies zijn
consistent in hun bevinding dat laxeren geen voordeel heeft. Deze uitkomst is consistent met literatuur uit de
abdominale chirurgie. [1]
Gezien de bijwerkingen die laxantia veroorzaken, de positieve ervaringen in andere ziekenhuizen, het comfort
van de patiënt en de kosten (laxeermiddelen, tijd verpleegkundigen), zou op grond van deze overwegingen de
keuze gemaakt kunnen worden om het laxeren preoperatief te staken.

Checklist

Nog niet beoordeeld.

De Aanbeveling

• Het is te overwegen om patiënten die een hartoperatie ondergaan preoperatief niet te laxeren, vanwege de
bijwerkingen.
• Niveau van bewijs: B

Checklist

Nog niet beoordeeld.

Stap 5: Assess

De Aanbeveling

Inmiddels is in ons hartcentrum het laxeren preoperatief voor cardiothoracale chirurgie afgeschaft en is het protocol gewijzigd. Ter evaluatie werd de complicatie database geraadpleegd voor de incidentie van ileus. In het half jaar voor staken van de preoperatieve bisacodyl zetpil is er 1 patiënt met ileus geregistreerd (0.1%). In het half jaar na staken van de laxantia is er ook 1 patiënt met ileus geregistreerd (0.1%).

Checklist

Nog niet beoordeeld.

Bronvermelding

1. Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD001544. 2. Yamazaki K, Takeo S, Maehara Y. Preoperative mechanical bowel preparation unnecessary in patients undergoing thoracic surgery. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2004;52(9):407-410. 3. Taggart DP, Sundaram S, McCartney C, et al. Endotoxemia, complement, and white blood cell activation in cardiac surgery: a randomized trial of laxatives and pulsatile perfusion. Ann Thorac Surg 1994;57(2):376- 382.