Palliatieve sedatie: bolussen of continue toediening?

Upload 29 juni 2021.

Algemene Gegevens

Auteurs:

  • Jelle Reijngoudt, Adviseur/projectleider wijkzorg werkzaam bij Zorg in Oktober,
  • Celine Fabrie, Student HBO-Verpleegkunde werkzaam bij Zorg in Oktober

Autorisators:

  • Jelle Reijngoudt, Adviseur/projectleider wijkzorg werkzaam bij Zorg in Oktober

Stap 1: Ask

Auteurs: : Jelle Reijngoudt (Adviseur/projectleider wijkzorg Zorg in Oktober), Celine Fabrie (Student HBO-Verpleegkunde Zorg in Oktober)
Autorisators: : Jelle Reijngoudt (Adviseur/projectleider wijkzorg Zorg in Oktober)

Klinisch Scenario

Bij patiënten met een levensverwachting van minder dan twee weken kan de arts kiezen voor palliatieve sedatie om een refractair symptoom te verlichten. In de thuissituatie komt dit veelvuldig voor: 34.000 keer in 2017 (SFK, 2018). Het valt in de thuissituatie op dat er soms wordt gekozen voor het geven van midazolam middels bolussen en soms voor het gebruik van een spuitenpomp voor continue toediening. De keuze tussen deze twee toedieningsmethoden lijkt arts-afhankelijk te zijn. De vraag is of dit invloed heeft op het comfort van de patiënt. De klinische onzekerheid is daarom ook of de toedieningsmethode invloed heeft op het comfort van de patiënt gedurende de palliatieve sedatie.

PICO

  • P:
  • I:
  • C:
  • O:

De Vraag

Geeft het toedienen van bolussen midazolam meer comfort dan het continu toedienen van midazolam middels een spuitenpomp om palliatieve sedatie te bereiken?

Stap 2: Acquire

Auteurs: : Jelle Reijngoudt (Adviseur/projectleider wijkzorg Zorg in Oktober), Celine Fabrie (Student HBO-Verpleegkunde Zorg in Oktober)
Autorisators: : Jelle Reijngoudt (Adviseur/projectleider wijkzorg Zorg in Oktober)

Zoekstrategie

1: Cochrane Library (29-06-2021)
'(palliative sedation):ti,ab,kw AND (comfort):ti,ab,kw AND (bolus OR continue):ti,ab,kw': 6 hits, waarvan 1 geïncludeerd.

2: Medline (PubMed) (29-06-2021)
'(((palliative sedation)) AND (comfort)) AND (continue OR bolus)': 29 hits, waarvan 6 geïncludeerd.


Stap 3: Appraise

De Methodologie

Auteurs: : Jelle Reijngoudt (Adviseur/projectleider wijkzorg Zorg in Oktober), Celine Fabrie (Student HBO-V Zorg in Oktober),
Autorisators: : Jelle Reijngoudt (Adviseur/projectleider wijkzorg Zorg in Oktober)
Studiedesign: 61.
Methode: online tool van omni cura ACADEMY
Kwaliteit: hoog
Risico op Bias: niet ernstig
Methodologie

Er is retrospectief dossieronderzoek gedaan waarbij patiënten zijn geïncludeerd waarbij midazolam is voorgeschreven in verband met palliatief terminale zorg. Er is onderzoek gedaan naar dossiers van patiënten uit vier verschillende ziekenhuizen voor volwassenen, aangevuld met twee hospices en een tertiaire palliatieve unit. De patiënten zijn allen ouder dan 18 jaar, overleden tussen 1 februari 2007 en 31 januari 2015, hebben allen een palliatief beleid waarbinnen enkel optimale symptoombestrijding wordt toegepast. Ook patiënten zonder palliatief beleid waarbij op de dag van overlijden midazolam is toegediend, zijn geïncludeerd. Patiënten die werden opgenomen op de intensive care of zijn ontslagen uit het ziekenhuis (levend) zijn geëxcludeerd.

Risico op Bias

Er is binnen deze grootschalige studie niet enkel gekeken naar ziekenhuizen, maar naar verschillende settings waarbinnen palliatief terminale zorg verleend wordt. Het risico van deze studie is dat er gebruik is gemaakt van dossieronderzoek, waarbij niet vast staat in welke mate er adequaat en volledig is gerapporteerd bij alle patiënten.

De Resultaten

In slechts een studie is een duidelijk onderscheid zichtbaar tussen het toedienen van een bolus en het continu toedienen van midazolam subcutaan.

In het onderzoek van Schur et al., (2016) werden 100 patiënten (20% van het totaal) geïncludeerd waarbij subcutane bolussen werden gebruikt en 56 patiënten (11% van het totaal) waarbij continue toediening werd toegepast. De overige patiënten ontvingen intraveneuze toediening. 356 patiënten (71%) werden continu gesedeerd, waarbij geen verschil is beschreven tussen de toedieningswijze. Uit deze studie kwam naar voren dat er een significant verschil zat in de dosis midazolam die werd toegediend in de eerste en laatste 24 uur (mediaan: 15 vs. 24 mg, P < 0.001). Er is geen link gemaakt met het ervaren comfort van de patiënt.

In de systematische review van Beller et al. (2015) werden in totaal 4167 volwassenen geïncludeerd, waarvan 1137 patiënten palliatieve sedatie ontvingen. Bij een aantal geïncludeerde studies in de review is beschreven of er sprake was van continue of intermitterende sedatie. Het merendeel van de patiënten ontving continue sedatie.

Stap 4: Apply

De Conclusie

Met betrekking tot de onderzoeksvraag is geen eenduidig en betrouwbaar antwoord te formuleren. Er blijkt geen enkele studie te zijn waarin een vergelijking wordt gemaakt tussen het toedienen van bolussen en het continue toedienen van midazolam om de meeste comfort te bereiken bij palliatief gesedeerde patiënten in de thuissituatie.
Wel kan worden gesteld dat palliatieve sedatie proportioneel toegepast dient te worden. Het doel is niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de gewenste mate van symptoomcontrole (c.q. het comfort van de patiënt).
Uit de richtlijnen die zijn geraadpleegd kan worden gesteld dat in de thuissituatie diepe sedatie in de laatste levensfase het best bereikt worden met een continu subcutaan infuus bij een levensverwachting van meer dan 1-2 dagen. Als de levensverwachting korter is, kan gebruik worden gemaakt van toediening van bolussen om makkelijker te kunnen variëren in dosis, om zo het comfort van de patiënt te optimaliseren.

Checklist
Nog niet beoordeeld.

De Aanbeveling

Er is geen eenduidige aanbeveling te geven anders dan wat in het huidige protocol voor palliatieve sedatie is opgenomen: het toedienen van midazolam middels bolussen wanneer de levensverwachting korter dan 24-48 uur is en bij een langere levensverwachting het toedienen van midazolam middels een spuitenpomp. Wel kan worden aanbevolen om nader praktijkonderzoek te doen naar de toediening van midazolam middels een spuitenpomp bij een kortere levensverwachting dan 48 uur.

Checklist
Nog niet beoordeeld.

Stap 5: Assess

De Aanbeveling

Door het gebrek aan wetenschappelijke bewijslast, wordt vervolgonderzoek naar het verschil in mate van comfort bij een gesedeerde palliatieve patiënt middels het toedienen van midazolam via een bolus of via continue toediening, sterk aanbevolen. Wel kan, op basis van richtlijnen, worden geadviseerd om bij een levensverwachting van tussen de 1-2 en 14 dagen gebruik te maken van een continue toediening van midazolam via een spuitenpomp om palliatieve sedatie mogelijk te maken. Bij een levensverwachting van minder dan 1-2 dagen, kan ook gebruik worden gemaakt van het toedienen van midazolam via bolussen in plaats van het gebruik van een spuitenpomp.

Checklist
Nog niet beoordeeld.

Bronvermelding

  1. Schur, S, Weixler, D, Gabl, C, Kreye, G, Likar, R, Masel, EK, Mayrhofer, M, Reiner, F, Schmidmayr, B, Kirchheiner, K, Watzke, HH, & . (2016) Sedation at the end of life – a nation-wide study in palliative care units in Austria. BMC palliative care 15 50.
  2. Abdul-Razzak, A, Lemieux, L, Snyman, M, Perez, G, & Sinnarajah, A. (2019) Description of Continuous Palliative Sedation Practices in a Large Health Region and Comparison with Clinical Practice Guidelines. Journal of palliative medicine 22(9), 1052-1064.
  3. Vivat, B, Bemand-Qureshi, L, Harrington, J, Davis, S, & Stone, P. (2019) Palliative care specialists in hospice and hospital/community teams predominantly use low doses of sedative medication at the end of life for patient comfort rather than sedation: Findings from focus groups and patient records for I-CAN-CARE. Palliative medicine 33(6), 578-588.
  4. Aretha, D, Panteli, ES, Kiekkas, P, & Karanikolas, M. (2009) Patient and/or family controlled palliative sedation with midazolam for intractable symptom control: a case series. Cases journal 2 136.
  5. Lux, MR, Protus, BM, Kimbrel, J, & Grauer, P. (2016) A Survey of Hospice and Palliative Care Physicians Regarding Palliative Sedation Practices. The American journal of hospice & palliative care 34(3), 217-222.
  6. Ziegler, S, Schmid, M, Bopp, M, Bosshard, G, & Puhan, MA. (2018) Continuous deep sedation until death in patients admitted to palliative care specialists and internists: a focus group study on conceptual understanding and administration in German-speaking Switzerland. Swiss medical weekly 148 w14657.
  7. Beller, EM, van Driel, ML, McGregor, L, Truong, S, & Mitchell, G. (2015) Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults. The Cochrane database of systematic reviews 1 CD010206.