Screenen op delier met de CAM bij de neurologische patiënt.
Let op!
Deze CAT is verouderd. Het is daarom mogelijk dat de conclusie en aanbeveling niet langer up-to-date zijn.
Help mee met het up-to-date houden van de CAT’s!
Algemene Gegevens
AuteursSanne Nissink en Harmke van den Heuvel
Autorisators
Nog geen autorisators.
Stap 1: Ask
Stap 2: Acquire
Stap 3: Appraise
De Methodologie
De selectie van de artikelen, de kwaliteitsbeoordeling en data-extractie geschiedde door twee onafhankelijke onderzoekers. Inclusiecriteria waren (engelstalige) prospectieve studies bij ziekenhuispatiënten (geen IC), gebruik van DSM als referentietest door een gespecialiseerde arts bij (bijna) alle patiënten, beschikbaarheid van alle data en de onderzochte populatie bevatte zowel patiënten met als zonder delier. Exclusiecriteria waren kinderen, patiënten met alcoholgerelateerde aandoeningen, en ongeblindeerde afname van de referentietest.
De kwaliteitsbeoordeling werd uitgevoerd adhv de STARD-criteria (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy)². De data-extractie is transparant beschreven. Per onderzoek werd beschreven:
de sample size, de prevalentie van delier, en wie de indextest afnam (verpleegkundige, arts, onderzoeksassistent, psychiater, geriater, onderzoekspsycholoog of huisarts). Informatie over specifieke patiëntenkenmerken ontbrak, reden voor ons om de geïncludeerde studies te bekijken op soort patiëntengroepen. Hieruit blijkt dat de SR ook toepasbaar was op neurologische patiënten. In de SR werd waar mogelijk de positieve en negatieve likelihood ratio gepoold binnen onderzoeken naar een bepaald meetinstrument. De validiteit van de SR is weliswaar voldoende, maar ondanks het gebruik van de heterogeniteittoets mbv I² is het de vraag of er terecht gepoold is. Er was sprake van klinische heterogeniteit mbt groepen patiënten, verschil in studiekwaliteit, gebruik van referentietest en in beoordelaars.
De Resultaten
Prevalentie van delier varieerde van 9% tot 63%, afhankelijk van de klinische setting. Van elke test is de (gepoolde) sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve likelihood ratio (LR) weergegeven. Voor het identificeren van een delier waren de Global Attentiveness Rating (GAR), Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), Confusion Assessment Method (CAM), Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R-98), Clinical Assessment of Confusion (CAC) en de Delirium Observation Screening Scale (DOSS) allen geschikt met een LR>5. De Mini-Mental State Examination (MMSE) was hiervoor het minst geschikt (LR 1.6). Voor het uitsluiten van een delier waren de GAR, MDAS, CAM, DRS-R-98, DOSS, Nursing Delirium Screening SCale (Nu-DESC) en de MMSE geschikt met een LR van <0.2. Onder verpleegkundigen kwam de CAM-score het beste naar voren met een samengevatte positieve LR (LR+) van 7.3 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 1.9-27) en een samengevatte negatieve LR (LR-) van 0.08 (95% BI 0.03-0.21). Bij afname door een arts was de LR+ van de CAM 19 (95% BI 6.7- 51) en de LR- 0.19 (95% BI 0.13-0.27). De CAM is in minder dan 5 minuten af te nemen.
Stap 4: Apply
De Conclusie
Meerdere instrumenten zijn geschikt voor het screenen op delier. Het instrument dat het meest valide en bruikbaar lijkt is de CAM-score. Deze kan in 5 minuten afgenomen worden en kan, afhankelijk van de voorafkans op delirium, de waarschijnlijkheid van aan- en/of afwezigheid van delirium sterk verhogen. De CAM-score is ook in staat om op een hypo-actief delier te screenen, en is beschikbaar in het Nederlands. Nadeel van de CAM is dat enige training nodig is om de score juist (eenduidig) af te nemen. Verder kan de CAM geen onderscheid maken in ernst van delier en dus minder geschikt is voor het monitoren van bijvoorbeeld behandelingseffecten.
Op dit moment wordt AMC-breed de DOSS gebruikt. Uit de primaire studies naar de DOSS blijkt echter dat dit instrument niet gevalideerd is voor de neurologische patiënten, maar juist onderzocht is bij algemene interne, chirurgische en geriatrische afdelingen. Bij 15 van de 16 fout-positief gescreende patiënten met DOSS bleek dat bij 80% van de patiënten een onderliggend neurologisch of psychiatrisch lijden hadden³. Het lijkt dus zinvol om een ander instrument te gebruiken voor
neurologische patiënten. Echter geen enkel instrument is specifiek gevalideerd op neurologische patiënten. De CAM is wel eerder aangepast voor een specifieke setting (palliatieve zorg en intensive care), het verdient de aanbeveling de CAM-score te valideren voor neurologische patiënten. Om behandelingseffecten te monitoren zouden neurologische patiënten die volgens de CAM screening delirant zijn gebleken, gevolgd moeten worden gebruikmakend van de DOSS.
Checklist
Nog niet beoordeeld.De Aanbeveling
• Op basis van huidige onderzoeksresultaten heeft de CAM-score de voorkeur als screeningsinstrument voor delier door verpleegkundigen en artsen.
• Niveau van evidence: A1
Checklist
Nog niet beoordeeld.Stap 5: Assess
De Aanbeveling
Vanwege de huidige herziening van de landelijke richtlijn delier van het CBO, die ook betrekking zal hebben op diagnostische instrumenten, wordt nog gewacht met aanpassen van het huidige beleid ten aanzien van het screenen op delier.