Screenen op delier met de CAM bij de neurologische patiënt.
Upload 13 april 2011.
Auteurs
Autorisators
Nog geen autorisators.
Op de afdeling neurologie wordt de Delirium Observatie Screenings Schaal (DOSS) gebruikt om de onrustige, verwarde neurologische patiënt te screenen op delier. Op de afdeling liggen vaak patiënten die door een neurologische aandoening aan cognitieve stoornissen lijden. Door b.v. afasie, neglect of contusio cerebri lijken deze patiënten vaak onterecht positief te scoren met de DOSS. Daarnaast worden patiënten pas gescreend op een delier bij onrust (en dus niet standaard), waardoor een hypoactief (stil) delier gemist kan worden. De vraag doet zich voor of de DOSS geschikt is voor neurologische patiënten of dat een ander screeningsinstrument meer valide is.
Niet ingevuld.
Gezocht in: PubMed, Cochrane library, Cinahl Zoektermen: ("Delirium/diagnosis"[MAJR]) AND "Sensitivity and Specificity"[MeSH Terms] AND neurolog* Resultaten: 5 artikelen. Eén systematische review [1] (SR) naar de diagnostische accuratesse van screeningsinstrumenten voor het vaststellen van delier gaf specifiek antwoord op onze vraag.
Prevalentie van delier varieerde van 9% tot 63%, afhankelijk van de klinische setting. Van elke test is de (gepoolde) sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve likelihood ratio (LR) weergegeven. Voor het identificeren van een delier waren de Global Attentiveness Rating (GAR), Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), Confusion Assessment Method (CAM), Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R-98), Clinical Assessment of Confusion (CAC) en de Delirium Observation Screening Scale (DOSS) allen geschikt met een LR>5. De Mini-Mental State Examination (MMSE) was hiervoor het minst geschikt (LR 1.6). Voor het uitsluiten van een delier waren de GAR, MDAS, CAM, DRS-R-98, DOSS, Nursing Delirium Screening SCale (Nu-DESC) en de MMSE geschikt met een LR van <0.2. Onder verpleegkundigen kwam de CAM-score het beste naar voren met een samengevatte positieve LR (LR+) van 7.3 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 1.9-27) en een samengevatte negatieve LR (LR-) van 0.08 (95% BI 0.03-0.21). Bij afname door een arts was de LR+ van de CAM 19 (95% BI 6.7- 51) en de LR- 0.19 (95% BI 0.13-0.27). De CAM is in minder dan 5 minuten af te nemen.
Meerdere instrumenten zijn geschikt voor het screenen op delier. Het instrument dat het meest valide en bruikbaar lijkt is de CAM-score. Deze kan in 5 minuten afgenomen worden en kan, afhankelijk van de voorafkans op delirium, de waarschijnlijkheid van aan- en/of afwezigheid van delirium sterk verhogen. De CAM-score is ook in staat om op een hypo-actief delier te screenen, en is beschikbaar in het Nederlands. Nadeel van de CAM is dat enige training nodig is om de score juist (eenduidig) af te nemen. Verder kan de CAM geen onderscheid maken in ernst van delier en dus minder geschikt is voor het monitoren van bijvoorbeeld behandelingseffecten.
Op dit moment wordt AMC-breed de DOSS gebruikt. Uit de primaire studies naar de DOSS blijkt echter dat dit instrument niet gevalideerd is voor de neurologische patiënten, maar juist onderzocht is bij algemene interne, chirurgische en geriatrische afdelingen. Bij 15 van de 16 fout-positief gescreende patiënten met DOSS bleek dat bij 80% van de patiënten een onderliggend neurologisch of psychiatrisch lijden hadden³. Het lijkt dus zinvol om een ander instrument te gebruiken voor
neurologische patiënten. Echter geen enkel instrument is specifiek gevalideerd op neurologische patiënten. De CAM is wel eerder aangepast voor een specifieke setting (palliatieve zorg en intensive care), het verdient de aanbeveling de CAM-score te valideren voor neurologische patiënten. Om behandelingseffecten te monitoren zouden neurologische patiënten die volgens de CAM screening delirant zijn gebleken, gevolgd moeten worden gebruikmakend van de DOSS.
• Op basis van huidige onderzoeksresultaten heeft de CAM-score de voorkeur als screeningsinstrument voor delier door verpleegkundigen en artsen.
• Niveau van evidence: A1
Vanwege de huidige herziening van de landelijke richtlijn delier van het CBO, die ook betrekking zal hebben op diagnostische instrumenten, wordt nog gewacht met aanpassen van het huidige beleid ten aanzien van het screenen op delier.