Startmoment parenterale voeding bij niet-ondervoede IC patiënten.

Methode van onderzoek In de RCT van Casaer et al.³ werd vroege start PN (EPN) vergeleken met late start PN (LPN) bij volwassen IC patiënten als aanvulling op ontoereikende enterale voeding (EN). Het is een grote multicenter studie met 2.328 patiënten in de EPN groep en 2.312 patiënten in de LPN groep. De studie is goed uitgevoerd. De onderzoeksgroepen zijn vergelijkbaar en werden afgezien van de interventie gelijk behandeld. Blindering betrof alleen de effectbeoordelaars. Alle patiënten werden geanalyseerd volgens het intention-to-treat principe. In de multicenter RCT van Doig et al. [4] werd late start PN (standaard groep, N=680) vergeleken met vroege start PN (interventie groep, N=678). De groepen zijn geanalyseerd volgens het intention-totreat principe. Patiëntgroepen waren voldoende vergelijkbaar. Er is een mogelijkheid tot bias daar de “outcome assesment” niet geblindeerd was en de standaardgroep niet volgens een onderzoeksprotocol maar volgens de inzichten van de behandelend arts werd behandeld. In de SR van Bost et al. [5] werden 4 RCTs en 2 prospectieve observationele studies geïncludeerd. De vraagstelling was de (optimale) timing van PN bij de IC patiënt. De zoekactie voldoet aan de vraagstelling en is adequaat uitgevoerd. Er is alleen in PubMed en in referenties van relevante artikelen gezocht. Er wordt niet beschreven dat 2 reviewers onafhankelijk van elkaar hebben geselecteerd, de validiteit hebben bepaald, de data-extractie hebben uitgevoerd en hoe tot consensus is gekomen. Bij ontbrekende data hebben de auteurs geprobeerd deze data te verkrijgen. De onderzoeken zijn goed beschreven. Er is sprake van heterogeniteit waardoor meta-analyse niet mogelijk is. De validiteit van de SR is twijfelachtig.

De Resultaten

Mortaliteit In de RCT van Casaer et al. [3] wordt tussen de EPN en de LPN groep geen significant verschil in mortaliteit IC (p=0.76), ziekenhuis (p=0.63) en mortaliteit na 90 dagen na starten van de studie (p=1.00) gevonden. Ook in de RCT van Doig et al. [4] werd geen significant verschil gevonden tussen beide onderzoeksgroepen: mortaliteit (Risico Verschil (RD) 0.04%, 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI), -4.2% tot 4.3%, p=0.99) en 60 dagen mortaliteit (RD -1.26, 95% BI -6.6% tot 4.1%, p=0.60). Ligduur IC en ziekenhuis In de RCT van Caesar et al.³ blijkt een significant kortere mediane ligduur IC en het ziekenhuis van 1 versus 2 dagen in de LPN t.o.v. de EPN (p=0.02). Doig et al. [4] echter rapporteert een niet-significant verschil in de IC ligduur: standaard groep (start PN volgens inzicht arts) 9.3 dagen versus EPN 8.6 dagen (gemiddeld verschil -0.75, 95% BI -1.47 tot 0.04; p=0.06). Ook de duur van de totale ziekenhuis opname liet een niet-significant verschil zien: standaard groep 24.7 dagen versus EPN 25.4 dagen (gemiddeld verschil 0.7, 95% BI -1.4 tot 3.1, p=0.50). Eén studie in de SR van Bost et al. [6] vond een toegenomen ziekenhuis ligduur in de EPN groep t.o.v. de LPN groep (16 versus 14 dagen, HR 1.06, 95% BI 1.00 tot 1.13, p=0.04). Infecties In de RCT van Caesar et al. [3] ontwikkelden minder patiënten in de LPN groep een nieuwe infectie: longen/ luchtwegen (LPN 16.4% versus EPN 19.3%, p=0.009), wond (LPN 2.7% versus EPN 4.2%, p=0.006). Een subgroep analyse van 517 patiënten die postoperatief een contra-indicatie hadden voor EN resulteerde ook in minder infecties (LPN 29.9% versus EPN 40.2%, p=0.01). Doig et al. [4] rapporteert een niet-significant verschil in de incidentie van nieuwe infecties, o.a. bloedbaan (p=0.47), luchtwegen/longen (p=0.12), chirurgische wond (p=0.56), catheter (p=0.99), catheter tip (p=0.89), abdominaal (p=0.34). Eén studie in de SR van Bost et al. [6] vond in de EPN groep significant meer nosocomiale infecties t.o.v. de LPN groep (p=0.008).