Startmoment parenterale voeding bij niet-ondervoede IC patiënten.
Upload 1 januari 2016.
Auteurs
Autorisators
Nog geen autorisators.
Over het startmoment van parenterale voeding (PN) op de intensive care (IC) is veel discussie. Verpleegkundigen vragen zich af op welk tijdstip zij het beste met PN kunnen starten bij een nietondervoede IC patiënt. Is het verstandig om pas na 8 dagen te starten met PN, zoals de ASPEN richtlijn [1] aanbeveelt? Of is dat te laat en moet er binnen 24-48 uur gestart worden, zoals de ESPEN richtlijn² beschrijft?
Niet ingevuld.
Search: PubMed, Cochrane, TRIP en de database van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Daar de richtlijnen van de ASPEN en ESPEN in 2009 zijn uitgebracht, is gezocht naar artikelen na 2009. Zoektermen: parenteral nutrition, parenteral feed, intravenous feed, TPN, intravenous nutrition, early, late, timing, starttime, delay, critical care, critical(ly) ill, intensive care. Resultaten: 2 RCTs [3,4] en 1 SR [5].
Mortaliteit
In de RCT van Casaer et al. [3]
wordt tussen de EPN en de LPN groep geen significant verschil in mortaliteit IC (p=0.76), ziekenhuis (p=0.63) en mortaliteit na 90 dagen na starten van de studie (p=1.00) gevonden.
Ook in de RCT van Doig et al. [4] werd geen significant verschil gevonden tussen beide onderzoeksgroepen:
mortaliteit (Risico Verschil (RD) 0.04%, 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI), -4.2% tot 4.3%, p=0.99) en 60
dagen mortaliteit (RD -1.26, 95% BI -6.6% tot 4.1%, p=0.60).
Ligduur IC en ziekenhuis
In de RCT van Caesar et al.³ blijkt een significant kortere mediane ligduur IC en het ziekenhuis van 1 versus
2 dagen in de LPN t.o.v. de EPN (p=0.02). Doig et al. [4] echter rapporteert een niet-significant verschil in de IC
ligduur: standaard groep (start PN volgens inzicht arts) 9.3 dagen versus EPN 8.6 dagen (gemiddeld verschil
-0.75, 95% BI -1.47 tot 0.04; p=0.06). Ook de duur van de totale ziekenhuis opname liet een niet-significant
verschil zien: standaard groep 24.7 dagen versus EPN 25.4 dagen (gemiddeld verschil 0.7, 95% BI -1.4 tot 3.1,
p=0.50). Eén studie in de SR van Bost et al. [6] vond een toegenomen ziekenhuis ligduur in de EPN groep t.o.v.
de LPN groep (16 versus 14 dagen, HR 1.06, 95% BI 1.00 tot 1.13, p=0.04).
Infecties
In de RCT van Caesar et al. [3] ontwikkelden minder patiënten in de LPN groep een nieuwe infectie: longen/
luchtwegen (LPN 16.4% versus EPN 19.3%, p=0.009), wond (LPN 2.7% versus EPN 4.2%, p=0.006). Een
subgroep analyse van 517 patiënten die postoperatief een contra-indicatie hadden voor EN resulteerde
ook in minder infecties (LPN 29.9% versus EPN 40.2%, p=0.01). Doig et al. [4]
rapporteert een niet-significant
verschil in de incidentie van nieuwe infecties, o.a. bloedbaan (p=0.47), luchtwegen/longen (p=0.12),
chirurgische wond (p=0.56), catheter (p=0.99), catheter tip (p=0.89), abdominaal (p=0.34). Eén studie in
de SR van Bost et al. [6]
vond in de EPN groep significant meer nosocomiale infecties t.o.v. de LPN groep
(p=0.008).
Er zijn weinig beschikbare studies die strikt EPN met LPN vergelijken. Alle beschikbare onderzoeken laten
echter wel zien dat EPN (start <48 uur) geen significante voordelen oplevert t.o.v. LPN (start op dag 6 of 8).
Integendeel, LPN lijkt gunstigere m.b.t. ligduur en infecties. Deze conclusie is conform de ASPEN richtlijn.
• Een vooraf niet-ondervoede intensive care patiënt kan op dag 6-8 te starten met parenterale voeding
als het voedingsdoel niet binnen 72 uur behaald kan worden.
• Niveau van bewijs: A1
We zullen onze protocollen aanpassen. Verder zal het naleven van de ASPEN richtlijn met de intensivisten worden besproken. Verpleegkundigen worden geinformeerd tijdens klinische lessen.