Startmoment parenterale voeding bij niet-ondervoede IC patiënten.

Upload 1 januari 2016.

Inhoud

Basisgegevens

Auteurs

  • redactie

Autorisators
Nog geen autorisators.

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Over het startmoment van parenterale voeding (PN) op de intensive care (IC) is veel discussie. Verpleegkundigen vragen zich af op welk tijdstip zij het beste met PN kunnen starten bij een nietondervoede IC patiënt. Is het verstandig om pas na 8 dagen te starten met PN, zoals de ASPEN richtlijn [1] aanbeveelt? Of is dat te laat en moet er binnen 24-48 uur gestart worden, zoals de ESPEN richtlijn² beschrijft?

PICO

  • P: De niet-ondervoede IC patiënt, waarbij het voedingsdoel niet binnen 72 uur behaald wordt
  • I: Start PN binnen 24-48 uur na opname
  • C: Start PN 8 dagen na opname
  • O: Mortaliteit, ligduur IC en ziekenhuis, infecties

De Vraag

Stap 2: Acquire

Tabel van Terminologie

Niet ingevuld.

Zoekacties

Search: PubMed, Cochrane, TRIP en de database van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Daar de richtlijnen van de ASPEN en ESPEN in 2009 zijn uitgebracht, is gezocht naar artikelen na 2009. Zoektermen: parenteral nutrition, parenteral feed, intravenous feed, TPN, intravenous nutrition, early, late, timing, starttime, delay, critical care, critical(ly) ill, intensive care. Resultaten: 2 RCTs [3,4] en 1 SR [5].

Geïncludeerde Studies

    1. Mc Clave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for provision and assesment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient; Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral nutrition (ASPEN), Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2009;33 (3). 2. Singer PS, Berger MM, Berghe van den G, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care, Clinical Nutrition 2009;28:387-400. 3. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults, N Engl J Med 2011;365:506-17. 4. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patiënts with short-term relative contra-indications to early enteral nutrition, JAMA, 2013;309(20). 5. Bost RB, Tjan DH, Zanten van AR. Timing of (supplemental) parenteral nutrition in critically ill patiënts: a systematic review, Annals of Intensive Care 2014;4:31.

    Stap 3: Appraise

    De Methodologie

    Methode van onderzoek
    In de RCT van Casaer et al.³ werd vroege start PN (EPN) vergeleken met late start PN (LPN) bij volwassen
    IC patiënten als aanvulling op ontoereikende enterale voeding (EN). Het is een grote multicenter studie
    met 2.328 patiënten in de EPN groep en 2.312 patiënten in de LPN groep. De studie is goed uitgevoerd. De
    onderzoeksgroepen zijn vergelijkbaar en werden afgezien van de interventie gelijk behandeld. Blindering
    betrof alleen de effectbeoordelaars. Alle patiënten werden geanalyseerd volgens het intention-to-treat
    principe. In de multicenter RCT van Doig et al. [4] werd late start PN (standaard groep, N=680) vergeleken
    met vroege start PN (interventie groep, N=678). De groepen zijn geanalyseerd volgens het intention-totreat principe. Patiëntgroepen waren voldoende vergelijkbaar. Er is een mogelijkheid tot bias daar de
    “outcome assesment” niet geblindeerd was en de standaardgroep niet volgens een onderzoeksprotocol
    maar volgens de inzichten van de behandelend arts werd behandeld.
    In de SR van Bost et al. [5] werden 4 RCTs en 2 prospectieve observationele studies geïncludeerd. De
    vraagstelling was de (optimale) timing van PN bij de IC patiënt. De zoekactie voldoet aan de vraagstelling
    en is adequaat uitgevoerd. Er is alleen in PubMed en in referenties van relevante artikelen gezocht. Er
    wordt niet beschreven dat 2 reviewers onafhankelijk van elkaar hebben geselecteerd, de validiteit hebben
    bepaald, de data-extractie hebben uitgevoerd en hoe tot consensus is gekomen. Bij ontbrekende data
    hebben de auteurs geprobeerd deze data te verkrijgen. De onderzoeken zijn goed beschreven. Er is sprake
    van heterogeniteit waardoor meta-analyse niet mogelijk is. De validiteit van de SR is twijfelachtig.

    Stap 4: Apply

    De Conclusie

    Er zijn weinig beschikbare studies die strikt EPN met LPN vergelijken. Alle beschikbare onderzoeken laten
    echter wel zien dat EPN (start <48 uur) geen significante voordelen oplevert t.o.v. LPN (start op dag 6 of 8). Integendeel, LPN lijkt gunstigere m.b.t. ligduur en infecties. Deze conclusie is conform de ASPEN richtlijn.

    De Aanbeveling

    • Een vooraf niet-ondervoede intensive care patiënt kan op dag 6-8 te starten met parenterale voeding
    als het voedingsdoel niet binnen 72 uur behaald kan worden.
    • Niveau van bewijs: A1

    Stap 5: Assess

    De Aanbeveling

    We zullen onze protocollen aanpassen. Verder zal het naleven van de ASPEN richtlijn met de intensivisten worden besproken. Verpleegkundigen worden geinformeerd tijdens klinische lessen.