Trombose: elastische kousen en LMWH na operatie.

Upload 1 maart 2013.

Let op!

Deze CAT is verouderd. Het is daarom mogelijk dat de conclusie en aanbeveling niet langer up-to-date zijn. 

Help mee met het up-to-date houden van de CAT’s!

Algemene Gegevens

Auteurs: Helena Poelkamp

Autorisators:
Nog geen autorisators.

Stap 1: Ask

Auteurs: Helena Poelkamp:
Autorisators: : Nog geen autorisators.

Klinisch Scenario

Een 60-jarige man, met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, is opgenomen voor een nefrectomie. Ondanks dat de patiënt volgens protocol perioperatief fraxiparine (low molecular weight heparin, LMWH) kreeg en elastische compressie kousen (ECK) heeft gedragen, ontwikkelde hij toch postoperatief longembolieën. De vraag is of het dragen van deze kousen effectief is om postoperatief trombose en longembolieën te voorkomen en of dit geldt voor alle chirurgische patiënten.

PICO

  • P: Patiënten die een operatie ondergaan
  • I: Dragen van ECK en het toedienen van LMWH
  • C: Geen ECK, maar wel toedienen van LMWH
  • O: Ontstaan van trombose en/of longembolie

De Vraag

Stap 2: Acquire

Auteurs: Helena Poelkamp:
Autorisators: : Nog geen autorisators.

Zoekstrategie


Search: PubMed, Cochrane en TRIP. Zoektermen: anticoagulants, stocking*, compression, prevention, venous thrombosis, surg*, nadroparin, fraxiparin, low-molecular-weight heparin, embolism, operation*. Resultaten: 4 richtlijnen [1,3,4,5] en 1 Systematic Review [2] (SR).

Stap 3: Appraise

De Methodologie

Methoden van onderzoek
De richtlijnen en SR voldoen aan de eisen volgens de AGREE en Cochrane checklists.
De eerste richtlijn [1]
is gebaseerd op gerandomiseerde studies (RCT) en SRs en gaat over niet-orthopedisch
chirurgische patiënten. De 10 geïncludeerde studies verschaffen informatie over het gebruik van ECK i.c.m.
medicamenteuze profylaxe t.o.v. medicamenteuze profylaxe alleen. De meeste studies hadden een kleine
sample size, incomplete blindering, onduidelijke randomisering en surrogaat uitkomstmaten. Voor de
aanbevelingen werden de volgende uitkomsten gebruikt: dood door elke oorzaak, diep veneuze trombose
(DVT), longembolieën en bloedingen. De SR²
is gebaseerd op RCTs en niet-gerandomiseerd gecontroleerde
studies bij colorectale chirurgie patiënten. Volgens de SR hebben deze patiënten een hoger risico op
trombose t.o.v. algemeen chirurgische patiënten. Geïncludeerde onderzoeken worden adequaat beschreven.
In 9 van de 19 geïncludeerde studies is niet geblindeerd en in 9 studies kon de manier van randomisatie niet
worden achterhaald. De derde richtlijn³
maakt gebruik van al bestaande richtlijnen van hoge kwaliteit. De
richtlijn geldt voor alle opgenomen patiënten, en voor elke patiëntencategorie wordt een aparte aanbeveling
gedaan. De vierde en vijfde richtlijn [4,5] zijn gericht op alle opgenomen patiënten. Voor chirurgische patiënten
worden aparte aanbevelingen gedaan. Bij elke aanbeveling wordt de bewijskracht vermeldt.

De Resultaten

Uit de eerste richtlijn [1]
blijkt dat het toevoegen van ECK aan de standaard behandeling de kans op een
DVT verlaagd met 60%: Odds Ratio 0.40; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0.25 tot 0.65. Een verschil voor
longembolieën werd niet gevonden: Odds Ratio 0.43, 95% BI 0.16 tot 1.18. De SR²
beschrijft 2 studies die past
bij onze vraagstelling. Ook uit deze studies (N=111), blijkt dat een combinatie van ECK met een lage dosering
heparine het risico op DVT en longembolie verlaagt in vergelijking met alleen heparine: Odds Ratio 4.17, 95%
BI 1.37 tot 12.70. De tweede richtlijn²
beschrijft ook dat het toevoegen van ECK aan een medicamenteuze
behandeling met antistolling, een positief effect heeft op het voorkomen van DVT. Voor de volgende
patiëntencategorieën wordt het gebruik van ECK naast een medicamenteuze profylaxe aanbevolen (met niveau van bewijs): totale heup- en knievervanging (B), abdominale chirurgie (B), cardiothoracale en
vaatchirurgie (C). Bij gynaecologische en neuro-chirurgie kan het overwogen worden (C). Voor urologische
chirurgie wordt geen aanbeveling gegeven. Contra-indicaties voor het gebruik van ECK zijn ernstige perifere
arteriele afwijkingen, diabetische neuropathie, ernstig oedeem, en factoren die het correct gebruik van ECK
belemmeren. De derde richtlijn³
geeft dezelfde aanbeveling: het toevoegen van ECK aan een medicamenteuze
behandeling met antistolling heeft een positief effect op het voorkomen van DVT (incidentie van DVT daalt
van 4.21% naar 0.65%). De laatste richtlijn [4]
geeft dezelfde aanbevelingen voor specifiek chirurgische patiënten
met een hoog risico op veneuze trombo-embolie met extra risicofactoren, zoals hoge leeftijd of een eerder
doorgemaakte DVT.
Uit sommige studies blijkt dat het preventieve effect van ECK niet geldt wanneer fondaparinux (Arixtra®) wordt
gegeven, maar dit middel geeft wel een verhoogde kans op bloedingen.

Stap 4: Apply

De Conclusie

De resultaten uit de verschillende richtlijnen en de SR zijn consistent en laten een beschermend effect
van ECK zien. Het gebruik van ECK leidt bij diverse chirurgische patiëntengroepen tot minder DVT, zowel
symptomatisch als a-symptomatisch. Wat het effect van ECK is op de preventie van longembolie is minder
duidelijk. Vooral bij patiënten met een hoog-risico voor het ontwikkelen van trombose wordt binnen de
Engelstalige richtlijnen aangegeven om ECK te combineren met LMWH, maar binnen de Nederlandse richtlijn
wordt dit pas aanbevolen indien er extra risicofactoren aanwezig zijn. Bij gebruik van ECK dient goed gekeken
te worden naar eventuele contra-indicaties.

Checklist
Nog niet beoordeeld.

De Aanbeveling

• Het wordt aanbevolen om alle patiënten met een verhoogd risico op een diep veneuze trombose (hoge
leeftijd, neurologische afwijkingen, eerder doorgemaakte trombose) per-operatief elastische compressie
kousen te laten dragen, aanvullend op de gebruikelijke antistolling en vroege mobilisatie.
• Niveau van bewijs: A1

Checklist
Nog niet beoordeeld.

Stap 5: Assess

De Aanbeveling

Onderzoeken zijn gedaan bij verschillende chirurgische patiënten, dus goed toepasbaar. Er wordt onderscheid gemaakt in hoog- en laagrisico patiënten. In de hoge risicogroep werden vooral orthopedische (heup- en knievervanging) en chirurgische (algemeen en buik) operaties genoemd. Binnen het AMC worden op de algemene chirurgie, vaatchirurgie en orthopedie geen ECK gebruikt, maar wel bij sommige urologische operaties. Dat is niet conform de gevonden evidence. De uitkomst van deze CAT zal daarom besproken worden met de algemeen chirurgen, vaatchirurgen, traumatologen en orthopeden.

Checklist
Nog niet beoordeeld.

Bronvermelding

    1. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST feb. 2012. 2. Wille-Jørgensen P, Rasmussen MS, Andersen BR, Borly L. Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in colorectal surgery. The Cochrane Collaboration Published by JohnWiley & Sons, Ltd. 2008. 3. National Health and Medical Research Council, Clinical practice guideline for the prevention of venous thromboembolism in patients admitted to Australian hospitals, Commonwealth of Australia 2009. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prevention and management of venous Thromboembolism, December 2010. 5. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. CBO-Richtlijn. Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose, 2008.