Trombose: elastische kousen en LMWH na operatie.

Upload 1 maart 2013.

Inhoud

AuteursHelena Poelkamp Autorisators
Nog geen autorisators.

Stap 1: Ask

Klinisch Scenario

Een 60-jarige man, met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, is opgenomen voor een nefrectomie. Ondanks dat de patiënt volgens protocol perioperatief fraxiparine (low molecular weight heparin, LMWH) kreeg en elastische compressie kousen (ECK) heeft gedragen, ontwikkelde hij toch postoperatief longembolieën. De vraag is of het dragen van deze kousen effectief is om postoperatief trombose en longembolieën te voorkomen en of dit geldt voor alle chirurgische patiënten.

PICO

  • P: Patiënten die een operatie ondergaan
  • I: Dragen van ECK en het toedienen van LMWH
  • C: Geen ECK, maar wel toedienen van LMWH
  • O: Ontstaan van trombose en/of longembolie

De Vraag

Stap 2: Acquire

Zoekstrategie


Search: PubMed, Cochrane en TRIP. Zoektermen: anticoagulants, stocking*, compression, prevention, venous thrombosis, surg*, nadroparin, fraxiparin, low-molecular-weight heparin, embolism, operation*. Resultaten: 4 richtlijnen [1,3,4,5] en 1 Systematic Review [2] (SR).

Geïncludeerde studies:

    1. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST feb. 2012. 2. Wille-Jørgensen P, Rasmussen MS, Andersen BR, Borly L. Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in colorectal surgery. The Cochrane Collaboration Published by JohnWiley & Sons, Ltd. 2008. 3. National Health and Medical Research Council, Clinical practice guideline for the prevention of venous thromboembolism in patients admitted to Australian hospitals, Commonwealth of Australia 2009. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prevention and management of venous Thromboembolism, December 2010. 5. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. CBO-Richtlijn. Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose, 2008.

    Stap 3: Appraise

    De Methodologie

    Methoden van onderzoek
    De richtlijnen en SR voldoen aan de eisen volgens de AGREE en Cochrane checklists.
    De eerste richtlijn [1]
    is gebaseerd op gerandomiseerde studies (RCT) en SRs en gaat over niet-orthopedisch
    chirurgische patiënten. De 10 geïncludeerde studies verschaffen informatie over het gebruik van ECK i.c.m.
    medicamenteuze profylaxe t.o.v. medicamenteuze profylaxe alleen. De meeste studies hadden een kleine
    sample size, incomplete blindering, onduidelijke randomisering en surrogaat uitkomstmaten. Voor de
    aanbevelingen werden de volgende uitkomsten gebruikt: dood door elke oorzaak, diep veneuze trombose
    (DVT), longembolieën en bloedingen. De SR²
    is gebaseerd op RCTs en niet-gerandomiseerd gecontroleerde
    studies bij colorectale chirurgie patiënten. Volgens de SR hebben deze patiënten een hoger risico op
    trombose t.o.v. algemeen chirurgische patiënten. Geïncludeerde onderzoeken worden adequaat beschreven.
    In 9 van de 19 geïncludeerde studies is niet geblindeerd en in 9 studies kon de manier van randomisatie niet
    worden achterhaald. De derde richtlijn³
    maakt gebruik van al bestaande richtlijnen van hoge kwaliteit. De
    richtlijn geldt voor alle opgenomen patiënten, en voor elke patiëntencategorie wordt een aparte aanbeveling
    gedaan. De vierde en vijfde richtlijn [4,5] zijn gericht op alle opgenomen patiënten. Voor chirurgische patiënten
    worden aparte aanbevelingen gedaan. Bij elke aanbeveling wordt de bewijskracht vermeldt.

    De Resultaten

    Uit de eerste richtlijn [1]
    blijkt dat het toevoegen van ECK aan de standaard behandeling de kans op een
    DVT verlaagd met 60%: Odds Ratio 0.40; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0.25 tot 0.65. Een verschil voor
    longembolieën werd niet gevonden: Odds Ratio 0.43, 95% BI 0.16 tot 1.18. De SR²
    beschrijft 2 studies die past
    bij onze vraagstelling. Ook uit deze studies (N=111), blijkt dat een combinatie van ECK met een lage dosering
    heparine het risico op DVT en longembolie verlaagt in vergelijking met alleen heparine: Odds Ratio 4.17, 95%
    BI 1.37 tot 12.70. De tweede richtlijn²
    beschrijft ook dat het toevoegen van ECK aan een medicamenteuze
    behandeling met antistolling, een positief effect heeft op het voorkomen van DVT. Voor de volgende
    patiëntencategorieën wordt het gebruik van ECK naast een medicamenteuze profylaxe aanbevolen (met niveau van bewijs): totale heup- en knievervanging (B), abdominale chirurgie (B), cardiothoracale en
    vaatchirurgie (C). Bij gynaecologische en neuro-chirurgie kan het overwogen worden (C). Voor urologische
    chirurgie wordt geen aanbeveling gegeven. Contra-indicaties voor het gebruik van ECK zijn ernstige perifere
    arteriele afwijkingen, diabetische neuropathie, ernstig oedeem, en factoren die het correct gebruik van ECK
    belemmeren. De derde richtlijn³
    geeft dezelfde aanbeveling: het toevoegen van ECK aan een medicamenteuze
    behandeling met antistolling heeft een positief effect op het voorkomen van DVT (incidentie van DVT daalt
    van 4.21% naar 0.65%). De laatste richtlijn [4]
    geeft dezelfde aanbevelingen voor specifiek chirurgische patiënten
    met een hoog risico op veneuze trombo-embolie met extra risicofactoren, zoals hoge leeftijd of een eerder
    doorgemaakte DVT.
    Uit sommige studies blijkt dat het preventieve effect van ECK niet geldt wanneer fondaparinux (Arixtra®) wordt
    gegeven, maar dit middel geeft wel een verhoogde kans op bloedingen.

    Stap 4: Apply

    De Conclusie

    De resultaten uit de verschillende richtlijnen en de SR zijn consistent en laten een beschermend effect
    van ECK zien. Het gebruik van ECK leidt bij diverse chirurgische patiëntengroepen tot minder DVT, zowel
    symptomatisch als a-symptomatisch. Wat het effect van ECK is op de preventie van longembolie is minder
    duidelijk. Vooral bij patiënten met een hoog-risico voor het ontwikkelen van trombose wordt binnen de
    Engelstalige richtlijnen aangegeven om ECK te combineren met LMWH, maar binnen de Nederlandse richtlijn
    wordt dit pas aanbevolen indien er extra risicofactoren aanwezig zijn. Bij gebruik van ECK dient goed gekeken
    te worden naar eventuele contra-indicaties.

    De Aanbeveling

    • Het wordt aanbevolen om alle patiënten met een verhoogd risico op een diep veneuze trombose (hoge
    leeftijd, neurologische afwijkingen, eerder doorgemaakte trombose) per-operatief elastische compressie
    kousen te laten dragen, aanvullend op de gebruikelijke antistolling en vroege mobilisatie.
    • Niveau van bewijs: A1

    Stap 5: Assess

    De Aanbeveling

    Onderzoeken zijn gedaan bij verschillende chirurgische patiënten, dus goed toepasbaar. Er wordt onderscheid gemaakt in hoog- en laagrisico patiënten. In de hoge risicogroep werden vooral orthopedische (heup- en knievervanging) en chirurgische (algemeen en buik) operaties genoemd. Binnen het AMC worden op de algemene chirurgie, vaatchirurgie en orthopedie geen ECK gebruikt, maar wel bij sommige urologische operaties. Dat is niet conform de gevonden evidence. De uitkomst van deze CAT zal daarom besproken worden met de algemeen chirurgen, vaatchirurgen, traumatologen en orthopeden.